糖尿病的社区管理许樟荣PPT.ppt

糖尿病的管理－解读中国2型糖尿病防治指南－教育管理部分 基本原则 饮食 运动 血糖自我监测 教育 基本原则 限于目前医疗水平，糖尿病仍然是一种不可根治的疾病，因此应给予糖尿病患者终身的密切医疗关注 糖尿病治疗的近期目标是控制糖尿病，防止急性并发症，远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量 为了达到这一目标应建立较完善的糖尿病教育管理体系，为患者提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导 糖尿病教育和管理 每位糖尿病患者一旦诊断就应接受糖尿病教育，可以是糖尿病教育课堂或个体化的饮食和运动指导，后者的针对性更强 这样的教育和指导应该是长期的和随时随地进行的，特别是当血糖控制较差需要治疗方案或因出现并发症需要进行胰岛素治疗时，具体的教育和指导是必不可少的 教育管理的形式 每个糖尿病治疗单位最好有一名受过专门培训的糖尿病教育护士，定期开设教育课程 最好的糖尿病管理是团队式管理 执业医生、糖尿病教育者、营养师、患者 眼科医生、心血管医生、肾病医生、血管外科医生、产科医生、足病医生、心理医生 逐步建立定期随访和评估系统，以确保所有患者都能进行咨询和得到及时的正确指导，这种系统也可以为基层医护人员提供指导和服务 教育的内容 疾病的自然进程 糖尿病的症状 并发症的防治，特别是足部护理 个体化的治疗目标 个体化的生活方式干预措施和饮食计划 饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用 自我血糖监测,应采取的相应措施 发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对 糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护 血糖监测 糖化血红蛋白（HbA1c） 血糖自我监测 空腹血糖 餐后血糖 多点血糖监测：一日4次、一日7次 自我监测血糖的注意事项 频度 时间 质控 其他：取血、范围值 血糖（mmol/L）控制目标 良好 一般 差 空腹 4.4-6.1 ≤7.0 ＞ 7.0 非空腹 4.4-8.1 ≤10.0 ＞ 10.0 HbA1c ＜ 6.5 6.5-7.5 ＞ 7.5 饮食治疗 饮食和营养治疗是糖尿病治疗的重要组成部分，是所有治疗的基础 对饮食和营养不予以足够的重视，糖尿病就不能得到理想的控制 不良的饮食结构和习惯还可能导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖等的出现或加重 营养治疗的原则 控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质 营养治疗的目标 获得并维持理想的血糖水平 减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压 提供均衡营养的膳食 维持合理体重 基本做法 总量控制 结构合理 粗细搭配 少食多餐 举例 一日四个“一” 戒烟 限酒 限盐 体力活动 运动应在医生指导下进行 运动频率和时间为每周至少150分钟，如一周运动5天，每次30分钟 中等强度的体力活动包括 快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动 较强体力活动为 舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡 每周最好进行2次肌肉运动如举重训练，训练时阻力为轻度或中度 运动项目要和病人的年龄、病情、社会、经济、文化背景及体质相适应 养成健康的生活习惯，将有益的体力活动融入到日常生活中 活动量大或激烈活动应建议病人调整食物及药物，以免发生低血糖 糖尿病的医院－社区一体化管理 社区医生的职责 于发现疑似糖尿病病人和高危人群 对确诊后的病人提供初步的糖尿病治疗方案 随访、监测代谢异常、高血压的控制和并发症的情况 治疗效果不好的糖尿病人要及时转诊；做好糖尿病教育 对于有糖尿病危险因素的患者，需要注意筛查，以便及时发现糖尿病 下列人员是筛查糖尿病的重点对象 年龄≥45岁，尤其是干部、知识分子等非体力劳动者 体重≥正常体重的115 ％或体重质量指数≥25／kg／M2者 有糖尿病家族史者 以往有糖耐量异常者 有高血脂、高血压、大血管病变者 妊娠妇女：年龄≥30岁 有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大婴儿（出生时体重≥４kg）者；有不能解释的滞产者 使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等 综合医院专科医生的职责 明确糖尿病的诊断 确定糖尿病及其并发症的治疗和监测方案 治疗糖尿病的急性和慢性并发症 提供全面的糖尿病教育 指导社区医生的工作 对社区医生的继续教育 协助社区医疗机构建立和健全糖尿病数据库 以下情况应从社区转往综合医院内分泌科就诊 新诊断糖尿病的患者、疑似糖尿病的患者，需要转诊以明确诊断、病因和分型 儿童和年轻人（年龄小于25岁）已经诊断糖尿病但分型不明确者 血糖控制效果不好的糖尿病人：糖化血红蛋白＞8%，并且持续时间3个月 经过治疗一个月后血糖持续高：空腹血糖≥7mmol/L，餐后2