卒中预防20100804.ppt

0 1 2 3 4 5 100 98 96 94 92 阿托伐他汀 (n=16/493) 安慰剂 (n=37/514) 随机分组后时间（年） 未行颈动脉内膜切除术患者百分比（%） HR=0.44 (95%CI 0.24,0.79), P=0.006 RR：56% Silesen H, Amarenco P, Hennerici MG, et al.Submitted. SPARCL-颈动脉狭窄亚组：颈动脉狭窄患者的颈动脉内膜切除术情况 其它缺血性卒中/TIA （除外心源性卒中） 缺血性卒中/TIA，伴以下任一危险因素： 颅内外动脉粥样硬化 糖尿病 冠心病 代谢综合征 持续吸烟 缺血性卒中/TIA，属于以下 任一种情况： 有动脉-动脉栓塞证据 有脑动脉粥样硬化易损斑块证据 临床描述 2.1mmol/L （80mg/dl） 强化 立即启动 标准 2.6mmol/L （100mg/dl） 高危 LDL-C 目标值 他汀 治疗方案 启动他汀 的LDL-C值 危险分层 极 高 危 (I) 极 高 危 (II) 高 危 2.6mmol/L （100mg/dl） 或 降低幅度 30-40% 2.1mmol/L （80mg/dl） 或 降低幅度 40% 小结：不同危险分层，不同他汀预防策略 中华神经科杂志.2010;43(2):1-7. 动脉粥样硬化人群 临床实践中如何选择他汀？ 不同他汀，作用不尽相同 现有他汀降LDL-C 30-50%所需剂量 从标准剂量起，剂量每增加一倍，LDL-C 水平降低约6% NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39 剂量 立普妥 辛伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 10mg 37% 20mg 43% 35% 40mg 49% 37% 37% 80mg 55% 42% 45% 33% 33% 缺血性卒中的二级预防 初发脑血管意外的原因是什么? 大血管或小血管 动脉粥样硬化 不明 心源性 Warfarin 抗血小板 Albers GW, et al. Chest 1998;114:683S-698S. Barnett HJ, et al. N Engl J Med 1998;339:1415-1425. 措 施 NNT 抗血小板 100 抗高血压 45 他汀类 46 Donnan GA, J Hypertens.2003,21:s25 卒中二级预防他汀治疗效果 抗血小板治疗也是一个连续的过程 长期多危险 因素综合干预 急性期 干预 抗血小板治疗 长期 安全 经济 基于疗效和安全性的考虑 脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药 其它缺血性卒中或TIA 只有危险因素的高危人群 （一级预防） 缺血性卒中或TIA，伴有 动脉粥样硬化性动脉狭窄 有重要危险因素（糖尿病、冠 心病、代谢综合征、持续吸烟） 缺血性卒中/TIA，伴 脑动脉支架或其他成形术 伴不稳定心绞痛 伴无Q波心梗 临床描述 氯吡格雷 75mg/d＋ 阿司匹林75-150mg/d 治疗方案 危险分层 极 高 危 高危 中度高危 低危 氯吡格雷75mg/d 阿司匹林75-150mg/d 或 氯吡格雷 75mg/d 阿司匹林75-150mg/d Chin J Stroke, 2008, 12:880-888. COX (环氧化酶) ADP (二磷酸腺苷) TXA2 (血栓素A2) 氯吡格雷/ 噻氯吡啶 ASA COX ADP ADP C GPllb/llla (纤维蛋白原受体) 胶原、凝血酶、 TXA 2 激活 TXA 2 抗血小板制剂作用模式 . Schafer AI. Am J Med 1996; 101: 199–209. 《中国缺血性卒中/TIA二级预防指南》 抗血小板治疗 建议一： 非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代（I类推荐，A级证据） 缺血性卒中/TIA后应尽早启动抗血小板治疗（I 类推荐，A级证据） 如果没有禁忌症，应该长期使用抗血小板药物（I类推荐，A级证据） 中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med, March 2009, Vol. 48. No. 3 《中国缺血性卒中/TIA二级预防指南》 抗血小板治疗 建议二： 氯吡格雷(75mg/日) 、阿司匹林(50～325mg/日)、缓释双嘧达莫(200mg)与阿司匹林（25mg）复方制剂（2次/日）都可作为首选的抗血小板药物（I类推荐，A级证据）。 动脉粥样硬化性卒中/TIA以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围