胆囊切除术中电灼伤致术后胆漏7例分析.docVIP

精品论文 参考文献 胆囊切除术中电灼伤致术后胆漏7例分析 曹志勇(新疆巴里坤县人民医院 839200) 　　 　　【关键词】胆囊切除术 医源性 胆漏分析 　　【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）44-0116-02 　　医源性胆管损伤问题日益受到人们重视，术后胆漏是胆道术后常见的并发症，在开腹胆囊术后发生率为0.03～0.49%，腹腔镜胆囊切除术后发生率为0.65，其中电灼伤致胆漏占相当比例。有其特殊性及隐匿性。术后诊断及治疗如不及时会出现严重后果。我院自从2001—20012年间发生了7例胆囊 　　术后电灼伤引起的胆漏。 　　1．资料与方法 　　1.1一般资料：2001—20012年间因电热伤致术后胆漏7例，其中男性4例，女性3例，平均年龄为47.8岁，7例均为开腹胆囊术后病人，均无死亡病例。我院行2次手术2例，转上级医院后发现胆管电灼伤5例。 　　1.2临床表现：7例病人术后48小时内3例出现腹痛表现，4例出现腹痛及胆汁性腹膜炎均在60-72小时之间，有两例术中胆囊窝置于引流管，术后24小时引流管无胆汁流出，24-48小时后出现胆漏表现。3例病人均开始右上腹剑突下出现剧烈的疼痛，均为阵发性。当时考虑为术后胆管痉挛，及手术创面所致疼痛，4例病人为右肩有放射痛，当时考虑为手术刺激膈肌所致，但经过时间推移，7例病出现胆汁性腹膜炎表现，全腹部压痛反跳痛明显，腹胀，无明显黄疸。 　　1.3诊断及治疗：经做B超均发现胆囊窝及盆腔少量积液，3例腹穿均未抽出液体，4例腹穿抽出淡黄色液体。有5例病人因腹痛原因及其他原因，3天后转上级医院。在上级医院经剖腹探查发现胆总管电灼伤，穿孔胆漏，腹腔内胆汁量不多，行引流，4例3个月后2期行胆肠吻合术，一例行引流后好转。2例病人在本院考虑为胆漏，行腹腔B超及观察后均行开腹探查，2例胆总管损伤的行穿孔处胆总管T管引流术及行局部盆腔引流管引流术，术后3-5日观察盆腔引流管后依次拔管。期间取半卧位，运用抗生素及胃肠减压，注意电解质及肝肾功情况。3周开始夹闭T型引流管，观察腹部情况及体温，经T管造影，证实漏口完全愈合后拔除腹腔引流管，观察一周无特殊异常后拔出T管。 　　2．结果 　　7例病人经过术后再次手术探查的均确诊为电灼伤所致胆漏，早期均无胆漏表现，术后60—72小时才出现胆漏，7例均为慢性胆囊炎合并结石的正常解剖病例，因胆囊切除后胆囊三角区出血电凝止血所致损伤，其中主要是电凝胆总管表面毛细血管出血。 　　3．讨论 　　目前开腹行胆囊切除术中常用高频电刀、较普遍，故电灼伤所致胆管损伤及胆漏渐成为胆道损伤的主要原因之一，而术中胆管电灼伤当时不易发现，而术后表现不明显，约术后24-72小时才出现胆汁性腹膜炎，是渐进而隐匿的过程，由于胆管很薄，胆管附近使用电刀可致胆管及周围组织的严重灼伤，致电灼伤rarr;坏死rarr;穿孔rarr;胆漏，过程比较缓慢，故我院电灼伤致胆漏的7例病人术后60-72小时才出现胆漏的表现，此种情况易造成诊断及治疗的困难，容易延误最佳治疗时间。胆管损伤的因素可概括为：1.防止医源性胆管损伤，术者首先有严谨的工作作风，强烈的责任感，思想上重视。2.对每例胆囊切除术中必须弄清“三管一壶腹”的解剖关系，随时注意解剖变异。避免①危险的解剖；②危险的手术；7例病例中均存在靠近胆囊三角及胆管区用高频电刀进行分离及电凝止血的原因。一旦出现术后胆漏要早期诊断及治疗，争取最佳手术时间。诊断要：①出现腹痛及其它不适应密切观察不能盲目认为手术创伤所致，②怀疑有胆漏的进行多次腹穿，如有胆汁性腹水要及时进行探查；③及时B超检查如发现胆囊窝积液要考虑胆漏可能性；④如诊断仍不明确可行探查。重在预防，要做到：①对胆囊手术危险性有充分的认识，每个手术认真对待；时刻警惕胆管损伤的危险，技术上严格规范②提供良好的麻醉及术野不要过分强调小切口增加手术难度；③术中出血不要盲目电凝；④胆囊炎症明显及周围水肿明显渗血多的要置胆囊窝引流管，保留72小时；⑤术中发现损伤如经验不足及时请示上级医生不要存在侥幸。⑥操作时尽量靠近胆囊分离；⑦处理胆囊三角及胆总管时尽量不要用电刀，而用分离钳钝性分离。如果出现出血行结扎及看清出血点后提夹后电凝止血， 　　参考文献 　　[1]黄洁夫主编，腹部外科学，第一版，人民卫生出版社2003； 　　[2]王陆林主编，普通外科手术意外与并发症，第一版，郑州大学出版社2002； 　　[3]吕文平、黄志强、董家鸿，腹腔镜胆囊切除与医源性胆管损伤，中华外科杂志2008，46：463-464。 　　[4]徐智，胆管损伤及损伤性胆管狭窄手术时??