胆囊切除术胆管损伤的诊治体会（附20例报告）.docVIP

精品论文 参考文献 胆囊切除术胆管损伤的诊治体会（附20例报告） 王伟 蔵桂枝（安徽省阜阳市阜南县人民医院普外科 安徽阜阳 236300） 【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）16-0118-02 【摘要】目的 探讨胆囊切除术有关胆道损伤的诊断、手术时机和手术方式的选择。方法 回顾性分析20 例胆道损伤患者的临床诊治资料，其中施行胆管修补、T 管引流术9例、Roux-en-Y胆肠吻合术11例。结果 术中发现胆管小裂口损伤，选择经创口整形直接放置T 管支撑引流术效果良好；术中发现胆管横断伤,宜首选端对端吻合并置T 管支撑引流。为防止术后胆管狭窄，放置内支撑管和良好的吻合技巧同等重要。结论 掌握解剖变异、疾病病理改变，忌手术操作粗暴是防止损伤的关键。及时发现，选择适宜的修复术式，可显著降低术后胆管狭窄的发生率。 【关键词】胆道损伤 胆囊切除术 胆肠吻合术 随着各类胆囊切除方法的熟练掌握，尤其是腹腔镜胆囊切除术及小切口胆囊切除术的广泛开展，医源性胆管损伤的发生率也相对增加。我科自2005年1月至今共收治20例经由外院转入或本科室胆囊切除术中发生医源性胆管损伤的患者，现将临床诊治体会报告如下： 1 临床资料 1.1 一般资料 本组20 例，男13例，女7例，年龄20～83岁。急性胆囊炎合并胆囊结石11例，胆囊结石6例，化脓性胆管炎1例，慢性萎缩性胆囊炎2例。本组中均为施行胆道手术，其中胆囊切除术6例，腹腔镜胆囊切除术10例，胆囊切除合并胆总管探查4例。胆管损伤的主要类型如下：右肝管损伤3例，肝总管损伤3 例，胆总管14 例，其中胆总管部分损伤8例，胆总管横断3例，误缝误扎3例。 1.2 处理方法 本组20例均经手术处理，其中9例术中发现即行对端吻合成功；胆汁性腹膜炎6例行腹腔、胆道引流术，3月后行Roux-en-Y胆肠吻合术；梗阻性黄疸5 例，于初次手术1月后行Roux-en-Y胆肠吻合术。 2　结果 术后随诊1～5年。两例分别在术后1、3年后出现胆管狭窄，再次行胆肠Roux-en-Y吻合治愈；1例因梗阻性胆管炎并发肝功能衰竭，多器官功能衰竭死亡。 3　讨论 3.1 胆管损伤的病因 造成医源性胆管损伤原因很多，包括：解剖因素、病理性因素及医源性因素,但主要的是术者对解剖异常结构缺乏处理的经验和耐心，或盲目追求小切口和腹腔镜胆囊切除术的成功率，不能把握及时中转开腹的时机。 有学者报道85%～90%医源性胆道损伤发生在胆囊切除术中。尤其是小切口胆囊切除术，发生胆管损伤的可能性更大。具体原因如下：①切口较小,不易暴露手术视野；②胆囊三角区因急性炎症充血水肿或慢性炎症紧密粘连；③由于牵拉不当，容易误将肝总管或胆总管、右肝管当成胆囊管钳夹；④解剖结构变异; ⑤术中出血，盲目钳夹结扎等；⑥游离、解剖胆道系统时使用电刀，因为高频电刀切割时热传导的距离大约为0.3～0.5cm[3]；⑦术者情绪急躁，动作粗暴。 3.2　胆管损伤的预防 医源性胆道损伤重在预防，对此我们体会如下：①充分认识到胆道手术潜在的风险及医源性损伤带来的后果。②严格掌握手术时机及适应证，麻醉选择适当，术野显露良好。③熟悉胆道系统解剖关系及变异，术中正确辨认肝外胆管结构及Calot三角区，特别是胆囊管、肝总管及胆总管三管之间的关系。④应充分认识中转开腹并非是腹腔镜手术的失败，而是减少腹腔镜手术并发症、降低手术风险的重要举措和明智之举。⑤为避免术中电烧伤，靠近肝门部胆管尽量少用电凝，同时使用电凝时避免接触钛夹，以防止钛夹传导误伤胆道。⑥开腹手术术后应常规放置腹腔引流管，有助于早期发现胆道损伤并及时处理。腹腔镜手术如术中操作困难也应放置引流管。 3.3　胆管损伤的诊断 3.3.1　术中诊断 ①胆囊三角水肿严重，解剖三角时不能清晰辨认胆道三管汇合，切除胆囊后，应解剖出胆总管和肝总管，如若发现胆道损伤，及时修复；②术中如若确认已处理胆囊管，尽可能不要随意切断任何管道，如若切断，需探查；③术中用干净纱布插拭，观察纱布是否变黄；④对于不能明确损伤而又高度怀疑的患者，可以行术中胆道造影检查。 3.3.2　术后诊断 ①全身皮肤和巩膜黄染；②轻度黄染或腹膜炎症状，腹部体征较明显；③腹腔引流管引流大量胆汁；④腹腔穿刺抽出胆汁；⑤经皮肝穿刺胆管造影( PTC)和内镜逆行胰胆管造影( ERCP)有利于诊断胆管损伤的长度和平面；⑥磁共振胰胆管造影(MRCP)是一种无