胆囊术后胆漏的原因分析及治疗体会.docVIP

精品论文 参考文献 胆囊术后胆漏的原因分析及治疗体会 北京市隆福医院 普外科 100010 摘要：目的 探讨胆囊术后胆漏的原因、预防措施及治疗方法。方法 对2008年09月～2014年12月间胆囊切除术后发生胆漏的17例临床资料作回顾性分析。结果 保守治疗12例，再手术治疗5例，经治疗后所有患者均痊愈出院。无一例出现严重的并发症。结论 胆漏发生于胆囊切除术后，残余胆囊黏膜及胆囊床毛细胆管漏、肝外胆管或迷走胆管的损伤、胆囊管残端缝线或钛夹脱落是胆囊切除术后胆漏的主要原因，建立通畅的腹腔引流、行胆总管修补、“T”管引流、胆肠吻合及鼻胆管引流是治疗胆囊切除术后胆漏的主要方法。 关键词：胆囊手术；胆漏；胆漏的原因；预防及防治 中图分类号: R657.4 文献标识码:A 胆瘘是胆囊手术后常见的并发症。我院自2008年09月～2014年12月行单纯胆囊切除术317例，其中17例术后出现胆漏，对该组患者的临床资料作回顾性分析，探讨胆漏的原因、预防措施及治疗。 1资料与方法 1.1一般资料 本组病例17例，男11例，女6例， 年龄53-81岁，平均年龄67.5岁。均行单纯胆囊切除术，其中开腹手术5例，腹腔镜手术12例。5例开腹手术中急性胆囊炎并结石4例，慢性胆囊炎并结石1例（中转开腹），12例腹腔镜手术中急性胆囊炎并结石9例，慢性胆囊炎并结石3例。 1.2胆漏原因 残余胆囊黏膜及胆囊床毛细胆管漏7例，迷走胆管损伤3例，副肝管损伤1例，胆囊管残端漏5例(其中胆囊管结扎线脱落1例，可吸收夹脱落4例)，胆总管损伤1例。 1.3诊断标准 ①术后出现腹痛、腹胀和胆汁性腹膜炎症状、伴发热、高热、黄疸；②腹部伤口或腹腔引流管有胆汁样液体，时间持续1周以上；③腹腔穿刺获得胆汁；④B超或腹部CT显示膈下或肝脏周围有积液；⑤胆管造影发现造影剂外渗。本组资料中，无明显不适仅引流管有胆汁流出9例，局限性腹膜炎6例，弥漫性腹膜炎2例（其中1例出现中毒性休克）。 1.4治疗方法 发现胆漏后首先给予右侧卧位或半卧位、禁食水、胃肠减压、保持腹腔引流管通畅、抗感染、抑酸、抑制消化酶分泌、维持水电解质平衡、营养支持治疗及对症治疗。对于弥漫性腹膜炎症状明显者应急诊行开腹探查术，包括胆总管修补、T管引流、胆肠吻合术等。对于全身症状轻，腹膜炎局限，引流管通畅的病人，给予保守治疗，观察引流情况及腹部体征变化。若胆汁引流量较大，则行ERCP或PTCD检查，如为胆总管损伤，则急诊剖腹探查。如为胆总管壁、较大副肝管损伤或胆囊管残端钛夹脱落，可行鼻胆管引流术（ENBD）减压，或继续保守治疗，观察引流管通畅情况，如发生引流管堵塞，及时B超引导下行腹腔穿刺置管引流术。 2结果 本组2例出现急性弥漫性腹膜炎症状，诊断性腹腔穿剌抽出胆汁，经剖腹探查证实为分别为胆总管损伤和副肝管损伤；胆总管壁损伤予以行胆总管修补+“T”管引流术，副肝管损伤予以重新放置多根引流管充分引流。迷走胆管损伤3 例、胆囊管残端漏5例，经ERCP检查证实，行ENBD治疗3例，保守治疗5例。残余胆囊黏膜及胆囊床毛细胆管漏7例，均予以予以保守治疗观察。本组17例患者经治疗后均痊愈出院。 3讨论 3.1胆漏的原因 胆漏是胆道手术后一种常见的严重并发症，以胆囊切除术并发胆漏最为常见, 且腹腔镜胆囊切除术后胆漏的发生率要高于传统开腹胆囊切除术。据国内外文献报道, 腹腔镜胆囊切除术后胆漏的发生率为0.2%～3.4%, 而开腹胆囊切除术后胆漏发生率为0.1%～0.5%[1]。残余胆囊黏膜及胆囊床毛细胆管漏、肝外胆管或迷走胆管的损伤、胆囊管残端缝线或钛夹脱落是胆囊切除术后胆漏的主要原因。本组有7例残余胆囊黏膜及胆囊床毛细胆管漏，由于胆囊萎缩或胆囊壁严重增厚的急性期胆囊，不得已行胆囊部分切除，残留的胆囊黏膜仍可分泌粘液或粘液样胆汁。在连接肝右叶前部与胆囊间有很多毛细胆管，当肝床剥离过深或盲目电凝胆囊床止血会损伤这些小胆管。电凝处理胆囊床创面时细小胆管断端收缩并形成焦痂暂时封闭，短时间内很难发现胆汁外漏，术后胆管压力增高，焦痂脱落，形成胆漏[2]。5例胆囊管残端漏，其中4例为胆囊管夹闭不全或钛夹脱落，1例为结扎线结脱落，因急性炎症期胆囊管水肿明显，术后随着水肿消退可出现结扎线结或钛夹松动，有时因胆囊管较粗短，钛夹闭不全或因胆囊管残端有细小结石嵌入致钛夹松脱[3]。3例迷走胆管损伤，迷走胆管出现率为 5% ～30%，常位于胆囊床中央或胆囊浆膜返折处，在胆囊浆膜下走行，管径较细，一般为1～2mm，解剖胆囊床时即使损伤也很难发现，以致造成术后胆漏甚至胆汁性腹膜炎，分离胆囊床间隙过深极易损伤迷走胆管[4]。1例胆总管壁损伤，胆囊炎性反应重导致胆囊三角解剖关系不清，使用电钩分离时，热传导效应可引起的胆管组织破坏，导致胆总管热损伤，继发胆漏[5]。1例副