苏州住院严重急性呼吸道感染病例sari个案调查表.docVIP

苏州市住院严重急性呼吸道感染病例（SARI）个案调查表 一、调查表管理信息 1. 调查表编号 □□□□□□ （医院代码(1位)＋年份(2位)＋病例当年顺序号(3位)） 2．住院号 □□□□□□□□□□ 3．填报单位 4．病例调查科室: □ 4.1病房：□呼吸内科 □心血管内科 □内分泌科 □神经内科 □儿内科 □感染科 □老年病科 □肿瘤科 □产科 □妇科 □ 4.2重症监护室（ICU）： □ 专科 ICU: □呼吸内科 □心血管内科 □内分泌科 □神经内科 □儿内科 □感染科 □老年病科 □肿瘤科 □产科 □妇科 □ 综合 ICU: □内科 □儿内科 □急诊科 □ 4.3其他（请详述） 二、病案信息采集 （一）基本信息 1. 姓名： 1.1家长姓名(若是儿童，请填写): 2. 性别 □男 □女 3. 年龄 □□岁 3.1 月龄□□月（婴幼儿） 4. 民族： 族 5. 身高： cm 体重： kg 6.联系人： 7.联系电话: 8.现住址： （二）住院日期和诊断 1．入院日期： 年 月 日 时 发病 2．本次入院临床诊断： （三）既往史 1．有无下述基础疾病 1.1 慢性肺部疾病 □是 □否 □不清楚 如果是，□哮喘 □慢性支气管炎 □肺气肿 □慢性阻塞性肺疾病 □阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 □其他（请详述） 1.2 心血管疾病 □是 □否 □不清楚 如果是，□高血压 □冠心病 □其他（请详述） 1.3 代谢性疾病 □是 □否 □不清楚 如果是，□糖尿病 □1 型 □2型 □不清楚 □高脂血症 □其他（请详述） 1.4 慢性肾脏疾病 □是 □否 □不清楚 如果是，请列出 1.5 慢性肝脏疾病 □是 □否 □不清楚 如果是，请列出 1.6 癌症/肿瘤 □是 □否 □不清楚 如果是，请列出 1.7 发病时处于免疫抑制状态（HIV/AIDS、 糖皮质激素或免疫抑制药物治疗或器官移植后） □是 □否 □不清楚 如果是，请列出 1.8 是否有其他系统疾病：□是 □否 □不清楚 □其他疾病1 □其他疾病2 □其他疾病3 2．是否怀孕？ □是 □否 □不清楚 如果是，孕期 周，第 次 3．疫苗接种史： 3.1 过去一年是否接种过季节性流感疫苗？ □是 □否 □不清楚 3.2 过去一年是否接种过甲型H1N1流感疫苗？ □是 □否 □不清楚 3.3 是否接种过23价肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）？ □是 □否 □不清楚 3.4 是否接种过7价肺炎结合疫苗（PCV7）？ □是 □否 □不清楚 3.5 是否接种过B型流感嗜血杆菌疫苗？ □是 □否 □不清楚 4．有无吸烟史：□有 □无 □不清楚 （如有，请填写）