心内科个案护理查房PPT.ppt

病史汇报 既往无药物和食物过敏，有高血压病史10余年，长期服用“美托洛尔、非洛地平”控制血压在130/80mmHg，否认家族遗传病史，否认乙肝、结核病等病史。患者家庭及社会支持系统良好。 病史汇报 遵医嘱予参麦、环磷腺苷葡胺静脉输液，西地兰、速尿静脉推注，单硝酸异山梨脂、安体、辛伐他汀、华法林、贝那普利、替米沙坦、地高辛、美托洛尔口服，予活血化瘀、改善心肌代谢，强心、利尿，扩冠、抗凝，调脂、降压等治疗。 病史汇报 予I级护理，下病重，取端坐卧位，氧气4L/min持续吸入，适量抬高床位，遥测心电监护示房颤，予低盐低脂饮食，详记24h尿量，入院时压疮评估得分为—21分，预防跌倒评估得分为—5分。 病史汇报 辅助检查： 11-18 心电图：快速室早，房颤，伴室内差异传导，心肌缺血 11-18急查电解质，肾功能基本正常 11-19 生化全套示TBIL 30.5mmol/L, TP 58g/L，GGT 322U/L, ALP 135U/L,12-01复查肝功能示GGT 272U/L,ALP 135U/L，CH 3.26mmol/L 11-19血凝四项PT-%为69%，12-01血凝四项PT-%为28% 病史汇报 通过积极治疗与护理，患者呼吸困难症状明显好转，双下肢水肿消退，于11月22日停吸氧，停记24h尿量，11月24日停病重，11-25停遥测心电监护，改测HR、PR Q1H,11-26停测测HR、PR Q1H，改测BP BID。 病史汇报 现患者神志清，精神明显好转，无明显胸闷、气喘症状，无颈静脉怒张，口唇微绀食纳可，尿量正常，大便每日一次，能下床至卫生间如厕。 护理问题 1.心输出量减少：与心脏负荷增加有关 2.气体交换受损：与肺循环淤血有关； 3.恐惧：与窒息感，呼吸困难有关； 4.活动无耐力：与呼吸困难、心搏出量减少有关； 5.体液过多：与体循环淤血有关； 6.潜在护理问题：压疮、便秘； 7.潜在并发症：心源性休克、猝死、洋地黄中毒、体位性低血压； 8.知识缺乏 1.心输出量减少：与心脏负荷增加有关 护理目标：病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常。 ①严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。 ②观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。减少或排除增加心脏负荷的原因和诱因，如保持大便通畅，避免用力大便； ③按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30d/min，并限制水、钠摄人。 个案查房 心内科 毛雪娟 2013.12.12 本次查房目的 1.了解与本病案有关的心血管疾病相关知识 2.了解患者的病情及各项治疗、护理措施的落实情况，针对护理问题及时处理，以提示在以后的工作中注意此类问题，不断提高护理质量及护士自身的素质。 相关知识 心力衰竭（简称心衰）是指各种心脏疾病导致心功能不全的一种临床综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环瘀血的表现 诱因 感染：呼吸道感染最常见； 心律失常：尤其是各类快速心律失常，如心房颤动； 生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动等； 妊娠与分娩； 血容量增加或锐减：如输液过快过多，严重脱水等； 其他：治疗不当、合并甲亢或贫血。 临床表现 一、左心衰竭 以肺淤血及心排血量降低表现为主 [症状] 1、程度不同的呼吸困难 劳力性呼吸困难 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿 临床表现 2、咳嗽、咳痰、咯血 3、乏力、疲倦、头昏、心慌 4、少尿及肾功能损害症状 [体征] 1、肺部湿性啰音 2、心脏体征(心脏扩大、奔马律) 临床表现 二、右心衰竭 以体循环淤血表现为主 [症状] 1、消化道症状 2、劳力性呼吸困难 [体征] 1、水肿 2、颈静脉征 3、肝大 4、心脏体征 美国纽约心脏病学会(NYHA)1928年心功能分级： Ⅰ级： 患者患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 美国纽约心脏病学会(NYHA)1928年心功能分级： Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显限制，小于平时一般活动即引起上述的症状。 Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。 6分钟步行试验 6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测定6min的步行距离， 少于150 m，表明为重度心功能不全； 150～425 m为中度心功能不全； 426～550 m为轻度心功能不全。