一般护理记录和危重护理记录书写精选.pptVIP

一般护理记录和危重护理记录书写 山西医科大学第二医院 护理部 原则：1、 逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚医嘱要及时询问。 （例1，某专科护理常规 一级护理 产科饮食 心电监护 持续低流量吸氧 2、 以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科护理常规*内容，并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现（例2：黄疸、便血、疼痛等） *护理常规范围（整体护理）：病情观察、配合诊治、满足基本生活和生理需要、心理支持及健康教育 3、 记录采用“三段式”：问题——处理——效果，针对问题，保持动态连续，不得中断（例2，发热）。书写时不分析原因。 4、 落实模板和“一般护理记录和危重护理记录质量标准”规范。 5、 记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言，不用定论性的语言和笼统的语言，不用护理诊断及分析相关因素。使用医学术语。（例5：有伤口感染可能；与清理呼吸道无效有关；嘱咐病人大量饮水）。 6、描述忌语： 描述忌语：通知医生未处理、病情好转（尤其危重病人）、拒绝治疗、大量饮水、效果待观、留观、继观、再观、晨护、心内按摩、正肾、输液顺毕、纠酸等. （无原因）病人不在病房。 7、“八重视”： 重视专业知识和能力的提高（医学知识、护理常规、操作规范等），言行均有“依据”； 重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间； 重视医嘱的尊严，应答必须严谨(医嘱时间、内容、执行时间)； 重视特殊事件发生时间、对象、措施和结果，并及时妥当地记录（如：使用呼吸机过程中突然停电/断氧气/VIP等，必要时在记事本上记录），保留“无过失”的“证据”； 7、“八重视”： 重视分析处置与结果的的因果关系 重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录； 重视自己签字的严肃性； 重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。 8、增加两个观念： 每一份记录、一句话、一个字都会对簿公堂，接受法官的评判； 不执行护理常规及现场急救是渎职，无医嘱进行治疗性操作是违法。 9、增加一种技能： 评判违规-过失与病人情况的因果关系。 10、明确一个概念： 医疗事故：违规——过失——因果关系——损害（程度决定级别）。 护理病历书写模板 一、一般病历书写模板： 呼吸：性质+运动+频率+伴随症状 入院：性别、年龄、入院时间、入院原因、入院方式、生命体征、病情、特殊检查、重要治疗、护理级别及注意事项、饮食、睡眠、入院指导、初步处理 二、专科病历书写模板： 外 科 时间：年、月、日、时 术后第 日，护理级别，一般情况（精神、情绪、体位、饮食、大小便、睡眠等）； 病情、并发症（专科疾病护理常规） 、主诉； 医嘱落实情况及效果； 护理措施（专科疾病护理常规）； 健康教育； 整体关怀。 格式： 年月日时（24小时）： 最近一次生命体征。 （空两格）内容 例：2004年4月12日16：00： 8:00：T 365℃、P 80次/分、R 20次/分、BP 内容：…… 签字（全名）王×× 重点内容： 入院第一日：同交班报告“新病人”交班内容： 特殊检查前、后至少记1次 处置： 有创：关键步骤及时间、结果； 无创：准备、感觉、反应、结果 重点内容： 预术日： 手术日： 护理措施及主要医嘱执行情况及效果。 手术后第一、二、三日：同交班报告规范： 。 重点内容： 出院日：出院时间、疾病转归、治疗、手术名称、拔管拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理，治疗、复诊时间、地点。 危重病人护理记录 要求基本同前 改动：医生开出的危、重病人，均应记危重病人记录单；一律用蓝笔。 小结（蓝线）、总结（红线）记录实入量，剩余液体在小结、总结后下一行备量栏内写剩余量：*300毫升（在对应栏内填时间，有关药品用括号填在“病情及处理”一栏内）。 要求： 不涂改，错字划两道（红笔），一页上错字少于3处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔（例图） 三测单例图 一级护理每日至少记录一次 二级护理至少三日记录一次 三级护理至少一周记录一次 急诊入院连续记录二日。 病情有变化时随时记录。 * *