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肝硬化（腹水） 主讲人：徐莉莉 目录 什么是肝硬化腹水 肝硬化为何带来一肚子“坏水” 病理 临床表现 病例讨论 什么是肝硬化腹水 肝硬化腹水是由一种或多种原因长期作用于肝脏引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性损害，肝细胞广泛坏死，残存肝细胞形成再生结节，结缔组织增生及纤维化，导致正常肝脏结构破坏、假小叶形成，在此基础上出现以肝功能损害和门静脉高压为主及腹水形成的临床表现。 肝硬化为何带来一肚子“坏水”？ 腹水是肝硬化病人最常见的症状之一，人们对此往往百思不得其解，肝生病了，它又不是自来水管，肚子里怎么会积水呢？这些水从哪里来的呢？其实，这些积在肚子里的水就是我们平日摄取以及储存在身体里的水，肝脏生病以后，影响到了我们人体水的分布和排出，造成了水的淤积。这种影响可以通过以下几个方面形成： （1）压力过大，水被迫搬家：肝硬化了，纤维组织增生，使流进肝脏的门静脉通道变得狭窄，肝内的毛细血管因为病变也变得异常曲折，阻碍了血液的顺利流通。这样一来，血管的压力陡然增大了许多，血管的血液待不住了，其中的水分就透过血管壁，跑到腹腔去了，变成了腹水。 （2）静脉受阻，淋巴管帮忙：肝内的纤维组织同样限制了肝静脉流出肝脏的通道，这些血液被阻滞在肝脏内的一个小腔内，出不去，便转变为淋巴液，大量的淋巴液注入淋巴管，超出了胸导管这个“中间商“的输送能力，淋巴液就只好可怜地流到腹腔，变成腹水，而且这种腹水是来源于血液的，蛋白含量很高，产生速度快却不容易被吸收，因此就越积越多了。 （3）肝脏遭罪，肾脏共苦：肝硬化，同甘共苦的好兄弟肾脏也不轻松，因为血液流动在肝脏这里受到了阻碍，流到肾脏的血液也减少了，为了缓解肝脏的不利，肾脏也想出了很多办法，例如肾脏收缩使肾血流量也降低等等，可是越帮越忙，差点连肾自己也搭进去了，轻一点的会水钠潴留、少尿无尿，更严重者还会形成功能性肾衰。水排不出去，自然又淤积在腹腔，腹水又增加了。 （4）腹水难消，细菌作乱：肝硬化时，人体抵抗力会下降，但同时肠壁的渗透性增加了，如果此时饮食不注意，会造成肠道内的细菌大量繁殖。细菌们觉得力量强大，便变得骚动不安起来。当它们认为有机可乘，便成群结队地跨过肠壁，来到腹腔闯荡。由于它们大量繁殖，便引起腹膜炎。原发性腹膜炎属于严重感染，便使腹水生成得特别快。如果对这些非法“移民”的细菌制裁稍晚，很容易发生休克或器官功能衰竭，甚至危及生命。 病理 ? 肝腹水是肝硬化最突出的临床表现；失代偿期患者75％以上有腹水。腹水形成的机制为钠、水的过量潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关： a:门静脉压力增高：超过300mmH2O时，腹腔内脏血管床静水压增高，组织液吸收减少而漏入腹腔。 b:低白蛋白血症：白蛋白低于31g/L时，血浆胶体渗透压降低，致血液成分外渗。 c:淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时，血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙，致胆淋巴液生成增多（每日约7-11L,正常为1-3L），超过胸导管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔。 d:继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加。 e:抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。 f:有效循环血容量不足：致交感神经活动增加，前列腺素、心房以及激肽释放酶-激肽活性降低，从而导致肾血流量、排钠和排尿量减少。 临床表现 腹水出现前常有腹胀，大量水使腹部膨隆、腹壁绷紧发高亮，状如蛙腹，患者行走困难，有时膈显著抬高，出现呼吸困难和脐疝。部分患者伴有胸水，多见于右侧，系腹水通过膈淋巴管或经瓣性开口进入胸腔所致。 病例特点: 患者，女，曹红霞，65岁，住院号：7606，4月15号入院。因反复腹胀，纳差4月余入院，患者4月来无诱因下反复出现上腹部饱胀不适，与进食无关，伴有纳差乏力，有2型糖尿病病史。入院时T 37oC P 88次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 查体：颈部见蜘蛛痣，肝掌（+），腹部膨隆。 辅助检查 肝胆B超提示：肝硬化，脾大，腹水。 4.16 电解质：纳134mmol/L 氯94mmol/L 钙2.04mmol/L 葡萄糖：13.19 4.16 尿常规：红细胞86.1/uL PT:19.8S 糖化血红蛋白 6.7% 生化示：Ca:1.97mmol/L 白蛋白28.6g/L 总胆红素：58umol/L 直接胆红素：20.7umol/L 间接胆红素:37.3umol/L 谷丙转氨酶:34u/L 谷草转氨酶49u/L 辅助检查 4.16 血常规：白细胞：2.91x109/L 红细胞：2.91x1012/L 血红蛋白：99g/L 4.18 腹水常规+生化：乳酸脱氢酶293u/L。 4.29 电解质：钾3.3mmol/L 白蛋白29.5g/L 总胆红素54.7u