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西城区人口和计划生育服务需求调查 （北京市户籍人口调查问卷） 您好： 我是西城区人口计生委的干部，为了更好的为您和您的家人提供相关服务，想向您了解一些情况。我们对您个人的调查结果严格保密，感谢您的参与和配合！ 西城区人口和计划生育委员会 填写说明：请在选项的标号上打勾 我们想了解一下您的基本信息 101．您的姓名？ _________ 102．您的出生年月？_____年_____月____日 103．您的受教育程度是？ 1、小学及以下 2、初中 3、高中（含中专、技校） 4、大专 5、本科及以上 104．您目前的婚姻状况是？ 1、初婚 2、再婚 3、复婚 4、离婚 5、丧偶 105．您现在的居住地在哪？（调查员判断人户状况） 1、与户籍地一致 2、与户籍地不一致（______区______街道） 106．您的档案关系在 1、工作单位 　　 2、人才、职介（单位委托存档） 　　 3、人才、职介（个人存档） 4、街道社保所 　　　 5、其他 二、我们想了解一下您接受宣传服务情况 201．您在婚前或婚后是否接受过优生优育、生殖健康、避孕节育等方面的宣传或服务？ 1、是 　　 　 　2、否 202．您是否接受过以下形式的预防出生缺陷知识宣传吗？（可多选） 1、参加健康讲座（“社区健康生育快乐园”） 2、接收优生优育知识的宣传页、宣传光盘 3、社区计生工作者入户走访 4、参加计生部门开展的其他宣传活动 5、以上四项都没有 203．您是否知道优生优育要从孕前做起? 1、是 2、否 204．您听说过出生缺陷（或出生畸形）吗？ 1、没听说过 2、听说过，了解一些 205．您是否听说过叶酸（斯利安）这种药物？ 1、听说过 2、没有听说过（如选“没有听说过”请跳过206题，直接回答207题） 207．您是否生育过孩子？ 1、生育过 2、没有生育过（如选“没有生育过”请跳过208题，直接回答301题） 三、下面我们想了解一下您接受计划生育服务情况 301．您现在的避孕状态是？ 1、男性绝育 8、外用药 2、女性绝育 9、安全期 3、宫内节育器（上环） 10、体外射精 4、皮下埋植 11、现孕 5、避孕针剂 12、哺乳期三个月 6、口服药 13、待孕 7、避孕套 14、无 302．您了解目前使用避孕方法的优点和缺点嘛？（未婚及未采取避孕措施的不答此题） 1、了解 2、不了解 303．您是否知道 “紧急避孕”？ 1、知道 2、不知道 304．您所居住的社区/居委会是否有免费的避孕药具（避孕药、避孕套）提供？ 1、有 2、没有 3、不清楚 305．近几年您是否做过计划生育/生殖健康检查？（如新婚检查、单位组织的检查） 1、是 2、否 四、最后，我们还想了解一些您的需求信息 501． 以下哪项信息或知识是您最想了解的？ 1、计划生育的政策法规 7、科学育儿知识 2、新婚期保健 8、孩子的青春期教育 3、性健康和艾滋病知识 9、避孕节育知识 4、孕产期保健 10、更年期保健知识 5、出生缺陷预防 11、不需要 6、儿童早期教育 12、其他__________________________________ 502．您最希望政府为您提供哪项生殖健康和计划生育服务？ 1、免费婚前健康检查 2、定期生殖健康检查 3、政策法规宣传和咨询 4、免费发放避孕药具 5、孕前保健（预防出生缺陷）指导 6、免费避孕节育技术服务 7、免费科学育儿指导 8、其他______________________________ 503．您是否愿意接受西城区人口计生委提供的免费婚前/孕前