腹腔镜治疗化脓性胆囊炎疾病17例.docVIP

精品论文 参考文献 腹腔镜治疗化脓性胆囊炎疾病17例 陈泽华 ( 湖南省祁阳县人民医院 4 2 6 1 0 0 ) 【摘要】目的 探讨急性化脓性胆囊炎的腹腔镜胆囊切除术手术技巧和方法。方法 LC治疗急性化脓性胆囊炎17例的临床资料进行回顾性分析、方法、经验。结果 17例手术顺利, 无术后出血、胆漏及肝外胆管损伤。 平均手术时间100 min( 60～ 150 min),术后恢复顺利, 无严重并发症; 术后平均住院时间6.5 d 5-12 d), 随访时间3-12 个月, 无症状复发, 效果满意。结论 对急性化脓性胆囊炎的患者行腹腔镜胆囊切除术全可行, 但必须严格掌握适应证。 【关键词】腹腔镜 胆囊切除术 急性化脓性胆囊炎 【中图分类号】R616 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）02-0206-02 腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊疾病首选手术方式.随着腹腔镜操作技术的提高、手术经验的积累和腹腔镜器械的改进，对急性化脓性胆囊炎这类复杂胆囊行腹腔镜手术也是可行的。我科2008年1月-2011年1月对急性化脓性胆囊炎这类病人17例行LC术，疗效满意。现报道如下。 1临床资料 1.1本组17例中男5例, 女12例, 平均年龄55岁(41-75岁), 入院均表现为右上腹压痛，墨菲氏征阳性，畏寒发热和白细胞升高或中性粒细胞升高，Ｂ超示胆囊壁增厚gt;4ｍｍ，胆囊腔内有结石声影，所有病例Ｂ超均未见肝内胆管及胆总管明显扩张及结石。胆囊积脓１２例、胆囊坏疽5例。本组病例发病时间均大于７２ｈ。术后均行病理检查回报胆囊急性炎性改变。 1.2手术方法 全组采用4 孔法，均行胆囊大部分切除，1 例中转开腹手术，术后均放置腹腔引流。 2结果 本组16例LC手术成功，手术时间60-150 min，平均100 min，因胆囊坏疽穿孔与横结肠，胃致密粘连行中转开腹胆囊切除术。引流管引流3-5 d拔除，无胆管损伤、无术中、术后出血。膈下积液和腹腔感染情况，术后平均住院时间6 d (5-7 d), 随访时间3-12 个月, 无症状复发, 效果满意。 ３讨论 3.1手术时机 腹腔镜胆囊切除术自1９８７年开展以来，以其创伤小、痛苦少、术后恢复快等特点，深受外科医师和病人欢迎。现已是治疗有症状胆囊结石的“金标准”，随着腹腔镜操作技术的提高、手术经验的积累和腹腔镜器械的改进，ＬＣ的适应症范围经历了一个逐渐扩大的过程。但目前急性胆囊炎的LC 治疗仍存在争议[1]对急性化脓性胆囊炎这类复杂胆囊行腹腔镜手术也是可行的。但是急性胆囊炎因胆囊壁充血水肿明显，术中渗血较多，胆囊张力高、胆囊壁增厚，术中夹持困难，多有结石嵌顿、胆囊三角解剖不清等，仍然是较为复杂、高风险性手术，对于手术时机的问题仍存在争议。多数学者认为[2]应在急性胆囊炎发作的早期(72h内)最佳，此时虽水肿明显，但充血却较轻，胆囊壁与肝床较容易剥离，手术较安全。而中后期水肿充血明显，粘连重，手术难度大。本组17 例急性胆囊炎发作后72～200 h 内完成手术的，虽然胆囊壁充血水肿，但结构多尚清楚，与周围的粘连易于分开，部分病例还能够顺利分出胆囊管，若Calot三角解剖结构不清可逆行切除或行胆囊大部分切除。但笔者认为对急性化脓性胆囊炎这类胆囊疾病发作后经抗炎治疗，炎症与症状控制后，使腹部压痛消失，体温正常，再行LC也可行。 3.2手术方法 先切开胆囊体部，减压以便于抓持,分离粘连,遇上与胃肠粘连严重时,要把握宁伤胆原则,从胆囊浆膜下切除剥离粘连。 C a l o b三角解剖关系尚清，能顺利解剖出胆囊管者。若胆囊管肿、增粗，可先用丝线结扎后再上钛夹，则可顺利、可靠夹闭胆囊管,再行将胆囊行大部分切除,笔者主张对胆囊壁厚超过4mm行大部分切除[3],保留胆囊床部分,手术组17例均行胆囊大部分切除,包括中转开腹的一例,创面用电凝棒烧灼这样可达到一样效果,强行完整剥离切除胆囊费时,易出血,层次不好掌握,增加风险。 Calob三角解剖关系不清,胆囊壁厚,手术比较困难,则先从胆囊H artma n n袋近胆囊颈部稍处将胆囊浆膜切开,如果能找到一较好的间隙,就行浆膜下向胆囊管侧剥离,可有机会分离出胆囊管,再行上钛夹,注意整个操作过程,要把握力度分寸,切勿暴力撕扯,对术者要求比较高。 对于胆囊颈部结石嵌顿反复炎症导致Ca l ot三角粘连致密呈冰冻样, 则先从胆囊颈部稍上方横断, 将胆囊管内口暴露后清除胆囊颈、管处结石, 见胆汁流出后, 用丝线将内口荷包或8字缝合两遍,不强求显露三