腹腔镜肝切除的临床研究进展.docVIP

精品论文 参考文献 腹腔镜肝切除的临床研究进展 马志元1 马文良2 （1西宁市第一人民医院 青海西宁 810000；2青海省交通医院普外科 青海西宁 810007） 【中图分类号】R657.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）02-0080-02 作为21世纪外科发展趋势—外科微创，越来越受到国内外外科界的重视，其中推动外科微创发展的重要组成之一腹腔微创外科技术，以其创伤小，术中视野清晰，术后恢复快的的优点，广泛应用于肝胆胃肠外科、泌尿外科、妇产科的治疗领域，特别是胆囊良性病变，已成为其首选的治疗方法。自1991年妇科医师Reich[1]等，应用腹腔镜肝切除术（laparoscopic hepatectomy, LH)）切除肝脏边缘的良性肿瘤病变，从而揭开了LH的序幕。1994年我国东方肝胆外科医院周伟平教授[2]等首次完成了国内的首例腹腔镜肝切除术。因为肝脏有丰富的血运，这就是腹腔镜下肝门血流阻断增加了难度，术中出血过多，如果不能很好的止血，就会使操作过程复杂，使手术的风险增加，这使腹腔镜肝脏外科早期的发展比较缓慢，故目前的LH处于发展、探索的阶段。笔者复习了国内外近期的研究文献，并结合本单位的实践经验，就LH的研究现状进行综述如下。 1 LH的研究进展 继Reich的首例LH后，1993年，Wayand[3]等应用腹腔镜切除位于肝Ⅶ段的转移癌，启动了首例应用腹腔镜切除肝脏恶性肿瘤的开端。1996年，Azagra[4]等为一位肝腺瘤患者实施了左外叶切除术，成为了首例规则性的LH。1997年，Huscher[5]等报道了腹腔镜下半肝切除术。2002年Cherq(6)等完成了2例腹腔镜下活体肝移植的切取术。2006年Borzellino(7)等16例肝脏良恶性疾病行LH。16例疾患为：3例肝血管瘤，5例肝细胞癌，8例肝包虫病以及肝囊肿等其他良性疾病。在国内，继1994年周伟平教授的首次LH之后，李朝龙[8]等于1 996年同类报道4例。 2003年王悦华[9]等为16例患者行LH：8例原发性肝癌，3例肝血管瘤.5例肝细胞腺瘤、肝脓肿和肝囊肿等其他良性疾病。2007年王存川[10]等完全腹腔镜下肝切除治疗肝内胆管结石。但目前依然存在限制腹腔镜肝切除手术开展的一些相关因素，笔者给予详细的阐述。 2 LH的手术适应征与禁忌征 2.1LH手术适应征：肝切除的范围包括病灶的摘除、规则性肝叶切除、半肝、扩大半肝、肝中叶及尾状叶的切除以及活体肝移植供肝的切取。结合国内外文献。现一般认为LH的适应证为[11-15]：①最佳适应证：病变发生于肝左内叶、左外叶和肝右叶下缘。左外叶解剖性切除有望成为腹腔镜肝脏切除术的金标准。由于腹腔镜器械无法弯曲以及术中无法充分暴露，所以对于位于肝尾状叶、肝膈面的上面和后面的浅表性病灶运用腹腔镜器械有可能损伤肝静脉，这就使施行LH的技术难度变大。②病灶大小：切记病灶不宜过大，良性病灶直径lt;8cm，恶性病灶直径lt;5cm，病灶的大小、位置需不影响第一和第二肝门的解剖为宜。③患者肝功能：Child分级B级以上。对于腹腔镜手术是否应该放宽肝切除对肝功能的要求现仍存有争议。④患者情况：首先一般情况要良好：无严重性心、脑、肺等器质性病变。腹腔不存在广泛的粘连，并无肝胆疾病手术史。 2.2 LH的禁忌征(1)病变已侵犯到下腔静脉或肝静脉的根部，是的腹腔镜下显露困难，这样操作时不易控制出血；(2)肝癌合并门静脉癌栓、肝内转移、肝门淋巴结转移或者是肿瘤的边界不是很清楚；(3)存在上腹部手术史，腹内粘连较为严重；有严重门静脉高压、肝硬化者；这些都是相对的禁忌证；(4)肝功能分级Child C级，其他重要脏器功能不全者；肝脏病变范围过大，从而影响到第一和第二肝门在手术中的暴露和分离。 3 LH的技术要点 3.1腹腔镜不规则性肝切除术 这种手术方法适用于肝脏边缘、右叶浅表性的局限性小病灶或是肝段以上范围肝切除的较大病灶。该术式不需要对第一肝门和第二肝门的脉管结构进行解剖，现临床上的开展是最为成熟的。手术的要点：游离肝脏：先用电刀或超声刀将肝周韧带和镰状韧带切断，用超声刀切开左冠状韧带、右冠状韧带及左(右)三角韧带，将病灶充分暴露，在距离肿瘤2cm处使用电刀在肝表面对肝切除线进行标记，反复切割，使用超声刀或LigmStlre，离断肝组织。对于较小的出血点直接应用电凝止血，对于大血管的止血，应用钛夹夹闭，然后给予切断；对肝断面的缝合应用肝针缝合，然后喷洒生物蛋白胶。将LH中切下的肝组织放入标本袋剪碎取出[16]；若肝组织较薄，则直接使用