腹腔镜肝脏切除术的临床研究进展.docVIP

精品论文 参考文献 腹腔镜肝脏切除术的临床研究进展 杨超1、2 钟立明2 (1安徽医科大学七年制临床医学06本硕 安徽合肥 230032) (2北京大学深圳医院肝胆外科 广东深圳 518036） 【摘要】本文从腹腔镜肝脏切除术的历史研究进程、适应症、手术器械的发展及目前的问题等方面综述了腹腔镜肝脏切除术目前的现状和临床研究进展。 【关键词】肝脏切除术 腹腔镜技术 肝脏疾病 【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）08-0013-02 随着外科技术的发展，以腹腔镜为代表的微创外科技术在外科手术中占有重要的地位，广泛应用于各种手术操作中。在肝脏切除术中，腹腔镜技术也得到尝试和成功的应用。但由于肝脏结构复杂，血运丰富，手术时视野限制，术中出血不易处理等原因，腹腔镜肝脏切除术（Laparoscopic liver resection，LLR）相比其他腹腔镜手术进展较为缓慢。随着手术器械的改进、手术操作者技术和经验的成熟以及手术设备的更新，腹腔镜肝脏切除术得到了广泛的推广。本文就既往文献，结合临床实践，对腹腔镜肝脏切除术作一综述如下。 1 历史回顾 1957年Couinaud 提出了肝叶的解剖学分段，肝脏外科学手术自此取得了突破性进展。许多国内外医院和研究中心开始研究和开展肝叶切除手术。1991年Reich等[1]首次报道了腹腔镜肝良性肿瘤的切除术，1993年Wayand等完成了腹腔镜下结肠癌肝脏转移性瘤的切除。随后的几年内，不断有腹腔镜肝脏切除术的报道，手术的复杂程度、所应用切肝器械的科技含量都在不断提高。在我国1994年周伟平[2]开展了第一例腹腔镜肝脏切除术。经过近十几年的发展，腹腔镜肝脏切除技术己在国内许多医院推广，并应用于各种肝脏疾病的诊治当中。 2 适应症和禁忌症 目前采用腹腔镜手术治疗的肝脏疾病病变多位于II、III、IVb、V、VI段的病灶，规则性肝脏切除适用于左肝外叶、左半肝及右半肝切除，虽然腹腔镜左、右半肝切除已经被证实是安全可行的，但是由于技术难度较大，目前仅被一些经验丰富的临床医生所使用。腹腔镜活体供肝切取术也见于临床报道。根据中华医学会推荐的LLR适应症[3]：1）肝脏良性病变：肝内胆管解释、症状性血管瘤、有症状局灶性结节增生、腺瘤、多发性肝囊肿，病变局限于半肝内；2）肝脏恶性肿瘤：包括原发性肝癌，转移性肝脏肿瘤及其他恶性病变，建议适用于主要管道未被侵犯且直径lt;3cm的病灶。如瘤体香肝外突出且腔镜下能确保切缘，肿瘤直径可扩大到5cm；3）用于肝脏移植的活体供肝切除，目前仅见于国外研究报道；4）不能排除恶性肿瘤的不确定病变。其禁忌症为：开腹肝脏切除禁忌症；难以耐受气腹病人；腹腔内致密粘连；病变过于接近大血管；病变过大，影响第一、二肝门暴露和分离；肝门部侵犯及门静脉癌栓。 3 手术器械的发展 不管是开腹肝脏切除术还是腹腔镜肝脏切除术，断肝技术及器械都是手术发展的瓶颈。目前临床上应用的器械主要有超声刀、微波刀、水喷刀、氩气刀、LigaSure、Tissue Link刀、内镜式切割吻合器等，但是其各有优缺点。1）超声刀使用时切割缓慢手术时间大为延长，另外对于伴有肝硬化的患者，其肝脏质地较韧，应用超声刀切割困难；2）微波刀使用术后肝脏遗留的坏死组织较多，易形成继发性肝脓肿；3）水喷刀对于伴有肝硬化的肝脏切除时较为困难；4）氩气刀应用时氩气流可升高腹内压，导致肿瘤转移和空气栓塞形成；5）LigaSure只适用于小血管，因此对于大的血管、肝胆管系统仍需结扎处理；6）Tissue Link刀使用时能将血管和胆管系统解剖出来，同时具有止血和永久闭合功能，腔镜下视野清晰。 且不会损伤血管和胆管等，并且可固化创面深度1cm左右的组织，在一定程度上扩大了切缘范围，杀死潜在的微小病灶，提高手术切除的效果[4]；7）内镜式切割吻合器对于肝脏等实质器官的切割吻合时可能会误伤肝脏深部的血管、胆管；8）多功能手术解剖器能解剖处肝内细小的管道结构，给予电凝或钳夹，同时可以吸除肝脏组织、积血、烟雾等，不必频繁更换器械，大大缩短手术时间。PMOD可能是目前最理想的腹腔镜断肝器械[5]；9）Habib4x行肝切除术时，能保留更多的实体组织；胆漏率较低，减少切缘阳性率，术中出血量较少。但是其缺点在于两条电极插入肝脏时具有一定的盲目性，易损伤血管、胆管甚至毗邻器官。 4 目前存在的问题 4.1术中出血的控制 LLR术中的大出血是比较棘手，由于手术器械及手术视野的限制，止血