腹腔镜胆囊切除术中转开腹的常见原因及对策 （附21例报告）.docVIP

精品论文 参考文献 腹腔镜胆囊切除术中转开腹的常见原因及对策 （附21例报告） 刘志雄 ( 会宁县人民医院 甘肃会宁 7 3 0 7 0 0 ) 【摘要】 目的 分析腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因。方法 回顾性分析本院2005年4月——2010年4月的我院腹腔镜胆囊切除术中21例中转开腹的常见原因。结果 三角区粘连、纤维化、冰冻样改变、脂肪堆积等导致三角区解剖关系不清3例，胆囊周围粘连难以分离5例，胆囊包裹、肝缘与大网膜及肠道粘连、大网膜及肠道与腹壁粘连导致胆囊无法暴露4例，胆囊颈管结石嵌顿（其中一部分为Mi r i z z i综合症）1例，术野出血5例，建立气腹失败2例。21例均治愈。结论 为降低中转开腹率，减少手术并发症，应严格掌握腹腔镜手术指征，着重处理好胆囊三角，重视手术医师的培训，在遇到困难或意外情况时应及时中转开腹。 【关键词】腹腔镜 胆囊切除术 中转开腹 原因 对策 【中图分类号】R616 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）03-0011-01 随着医疗技术的提高，腹腔镜胆囊切除术（L C）是20世纪后期逐渐发展起来的一项技术，20世纪90年代以来，发展迅速，已作为一种成熟的手术方式，取得和传统开腹胆囊切除术（OC）相当疗效的同时，以其安全、创伤小、痛苦少、术后恢复快、住院时间短等优点，目前国内外已广泛开展，并已成为治疗胆囊结石的金标准[1]。但其中存在着一定中转开腹的几率，下面就我院近几年（2005年4月—2010年4月）来LC中中转开腹的21例手术进行总结，报告如下： 1 临床资料 1．1 一般资料：本组21例，男8例，女13例；年龄22—73岁，平均年龄47岁；急性结石性胆囊炎13例，慢性结石性胆囊炎8例，均无其他合并症。 1．2 方法：本组全部术前准备充分，采用气管插管全麻，头高脚低左倾位。采用四孔技术，在脐上或脐下切开1.0—1.5c m剑突下切开1.5cm和右肋缘下锁骨中线处及腋前线处切开1.0c m，分别穿入2个1.0c m和2个0.5cm的穿刺鞘，腹腔压力设置在10—15mmHg。 2 结果 本组病例全部由有经验的能熟练操作L C的医师行手术，其中因三角区粘连、纤维化、冰冻样改变、脂肪堆积等导致三角区解剖关系不清3例，胆囊周围粘连难以分离5例，胆囊包裹、肝缘与大网膜及肠道粘连、大网膜及肠道与腹壁粘连导致胆囊无法暴露4例，胆囊颈管结石嵌顿（其中一部分为Mi r i z zi综合症）1例，术野出血5例，建立气腹失败2例。本组病例均因及时中转开腹采取相应的治疗方法得到了很好的医治，本组病例全部痊愈。 3 讨论 3．1 术中出血：术中出血是L C中转的常见原因之一，L C术中出血为胆囊动脉损伤和胆囊床广泛渗血。胆囊动脉的损伤与C a l o t三角的充血、水肿、组织脆弱、炎症粘连有密切相关。(1)处理胆囊动脉的方法：多支型胆囊动脉变异，且不可处理完一支后就盲目电凝分离，以免损伤其他分支；以残端点头样搏动确认动脉，否则需细心解剖；对束带样组织勿盲目电凝，以免损伤胆囊动脉；为保证钛夹钳闭血管的牢固性，胆囊动脉及分支不应过分“骨骼化”。一旦损伤胆囊动脉时，应冷静，用盐水反复冲洗，看清出血部位再上钛夹，必要时则立即中转开腹。(2)胆囊床出血的预防及处理胆囊床出血的常见原因：胆囊动脉变异；剥离胆囊时电凝钩深入肝实质。为避免胆囊床出血，术中应注意：a.剥离胆囊时最好勿损伤胆囊床纤维包膜，否则易出血，若创面出血，可用干纱布压迫5—20m i n，多可止住出血；[2]b.胆囊床部分小血管出血，处理方法则是对胆囊床作“地毯”式电凝。 3．2 胆道损伤：术中胆道损伤是L C手术中最多的并发症之一，也是LC手术途中中转开腹的常见原因之一，其几率可达0.6%[3]，因此应引起足够重视，医源性胆道损伤重点在于预防[4]，LC应严格遵循“三管一壶腹”的原则。本组5例胆道损伤术中及时中转开腹采取如下方法都得到很好治疗。具体方法如下：(1)开腹胆管修补，“T”管引流，腹腔引流术：适合于胆管壁部分缺损或撕裂者，常于修补下方重新打开胆总管放置“T”管，一般放置6个月。有学者认为较小的裂伤和穿孔可不放置“T”管，但我们认为最好放置“T”管。(2)开腹胆管端端吻合，“T”管引流，腹腔引流术：适合于胆管完全离断，无明显缺损或缺损组织小于5m m，对合无张力，要求放置“T”1年以上。(3)开腹胆肠（R—Y）吻合术：适合于胆管缺损过大，无法对合尤其是高位胆管横断者。此时胆肠吻合口应放置支撑引流管，并至少保留6个月以上。 3．3 胃肠道损伤：正确游离胆囊或肝外组