腹腔镜胆囊切除术并发症的防治（附41 231例分析）.docVIP

精品论文 参考文献 腹腔镜胆囊切除术并发症的防治（附41 231例分析） 罗伟 秦红军 肖青川 时吉庆 胡红强 　　（武警四川总队医院肝胆科 四川乐山 614000） 　　【中图分类号】R575.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）05-0040-02 　　腹腔镜胆囊切除术是目前手术治疗胆囊良性疾病的“金标准”。自该手术方式问世以来，经历了探索、发展的阶段。虽然现在该技术已十分成熟，但是其存在的并发症确并不少见。下面就我院自1992年至今开展的40000余例腹腔镜胆囊切除术的并发症防治经验报告如下。 　　1 基本资料 　　本组共41231例，男15361例，女25870例。年龄5岁-91岁。发病时间从30+分钟-60+年不等。其中，胆囊结石36287例，胆囊息肉4879例，其他胆囊疾病65例。术前均经B超、CT、MRI等相关检查明确诊断。“四孔法”手术15466例，“三孔法”手术25699例，“单孔法”手术66例。剑突下取出标本27854例，脐部取出标本13377例。 　　2 手术方法 　　“四孔法”常规选取脐部、剑突下、右肋缘下锁骨中线及右腋前线中点为穿刺点。“三孔法”常规选取脐部、剑突下、右肋缘下锁骨中线为穿刺点。“单孔法”选择脐部为穿刺点。其他步骤均按常规操作进行。 　　3 结果 　　本组病例共发生并发症356例次（0.86%），其中，感染257例，出血9例，胆漏8例，胆道损伤13例（0.03%），肠道损伤5例，胆总管残余结石56例，其他4例，死亡4例。其余病例均治愈。 　　4 讨论 　　4.1 胆道损伤的防治 　　胆道损伤一直是腹腔镜胆囊切除术的主要严重并发症，也一直是讨论的焦点。胆道损伤的类型主要有横断、钳闭、电烧伤、撕裂、穿通。原因包括⑴将较细的胆总管误断。⑵断胆囊管时，过分牵拉胆囊颈部引起胆管的比分夹闭而狭窄。⑶胆道变异，主要是胆囊管与胆总管、肝总管的关系异常及出现副肝管引起的损伤。⑷分断胆囊管及胆囊颈部时，电钩误伤或热传导损伤胆管。⑸操作粗暴，套管针及分离钳扎破、撕裂胆管。⑹盲目操作，如出血时盲目钳夹，对重度粘连引起分离困难及变异、变形估计不足。1995年Strasberg等统计美国腹腔镜胆囊切除术后胆道损伤发生率为0.52%，1997年黄晓强统计国内结果为0.32%。我们的统计结果为0.03%，明显低于国内外大宗病例报道。我们体会到谨慎处理胆囊三角是预防胆道损伤的关键。手术中应做到：⑴保持操作在直视下，杜绝盲目动作。⑵动作轻巧，忌大块分离离断。⑶贴近胆管时慎用电凝，断胆囊管不用电切及电凝。⑷细心止血，尤其是胆囊动脉的断扎必须牢靠，防止视野模糊。⑸断胆囊管时，应明确“三管-壶腹”关系。⑹胆囊颈部结石嵌顿及急性炎症时，及早行胆囊减压改善暴露。⑺充分利用角度镜，向头侧、外侧牵引胆囊底，展开Calot三角，使胆囊管、胆总管成直角，使视野得以充分暴露。⑻“三孔法”手术时，剑突下切口应适当偏向头侧，利用主操作孔器械向头侧拔开肝脏，更好的暴露肝门部及胆囊三角。⑼对亚急性炎症及萎缩胆囊，实在分辨不清楚胆囊三角解剖关系时，必要时行逆行切除。⑽对手术经验少，或出现异常情况如粘连严重、解剖关系不清及出血时，及时增加“孔”的数量及中转开腹是明智的选择。⑾“四孔法”、“三孔法”、“单孔法”腹腔镜胆囊切除术，暴露的充分性依次降低，需术者循序渐进掌握，尤其是“单孔法”，操作器械容易“打架”，术者必须具有大量“三孔法”的操作经验才能实施，且对病例的选择应该严格。⑿对腹腔镜操作不熟练者，应严格掌握腔镜手术的指针。⒀时刻警惕胆道变异。 　　胆道损伤的及时发现处理，是争取良好预后的唯一办法，因此，对操作有疑问的病例应仔细检查、观察，对高度怀疑又不能排除胆道损伤的病例，应及时中转开腹。对已经发现的胆道损伤，可根据缺损和狭窄的部位、程度、有无张力、技术水平等，选择胆管端端吻合、修补加T管支撑引流或胆管空肠Rouxen-Y吻合。我们的做法是对疑难病例，利用手术监视器录像，怀疑手术有问题时，及时回顾手术录像。这样既能寻找到原因，也能抓住时机，及时处理。同时，也能尽量避免人为的扩大手术。 对手术后发现的胆道损伤除手术治疗外，部分损伤还可经ERCP扩张胆管、放置内支架。 　　4.2 胆漏的防治 　　胆漏多发生在未及时发现的胆道破损。除此之外，胆囊管夹闭不全、不紧或脱落；副肝管及迷走肝管未夹闭均为常见漏胆的原因。另有部分漏胆原因不明。 　　术中细心规范操作多能预防胆漏的发生。⑴夹闭胆囊管时，应先确认，剪断的近端应施钛夹夹闭完全、紧密。现在新型的可吸收生物夹或组织闭合夹均应“贯穿”施夹组织。⑵胆囊管太粗应