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精品论文 参考文献 舟月不稳定的诊疗进展 刘国峰 　　邯郸市中心医院056001 　　中图分类号：R684 文献标识码：A 　　舟月关节损伤是腕关节不稳定的常见原因，占腕关节紊乱的相当大比重。尽管单一的舟月骨间韧带损伤不足以导致腕关节塌陷，但是它会进一步促使腕关节不正常的运动，软骨损伤和退行性改变。舟月不稳定的处理要注重通过恢复韧带的连续性，使腕关节运动恢复正常，来阻止退行性病变。本文讨论了舟月关节的解剖，损伤机制，临床表现和X线征象，提出了基于损伤分期，继发性韧带损伤的程度和关节炎改变的治疗措施。 　　1解剖 　　舟月关节是最容易损伤的关节，其稳定主要靠舟月骨间韧带(SLIL)来维系。通过组织学研究可将其分为三个部分,其中背侧部分由横行的胶原纤维构成,是SLIL中最厚实、最坚强的部分,也是在维持舟月稳定中起最主要作用的部分。SLIL的掌侧部分主要成分为斜行胶原纤维,较薄且富有弹性，使得舟月关节掌侧部分比较松弛，其作用是维持舟月关节的旋转稳定性。SLIL的近侧部分为纤维软骨结构,它对于防止舟月异常活动的作用很小。另外参与舟月骨间关节稳定的还有外在韧带，包括桡舟月韧带，长桡月韧带，短桡月韧带等。 　　2 损伤机制 　　舟月不稳定多为作用于腕关节掌尺侧，使腕关节背伸、尺偏、旋后的暴力所致。舟月骨间韧带背侧部分的损伤是导致舟月不稳定的主要因素，另外还有其它外在韧带的参与。 　　3 临床表现 　　急性期，腕关节弥漫性肿胀，疼痛往往阻碍进一步的体格检查。如果普通X片正常，可行关节穿刺术。关节腔严重积血，则提示韧带损伤。 　　亚急性期，患者往往诉腕关节疼痛，关节活动时咔哒音，握力下降及舟骨和背侧舟月间隙柔软。 　　4 X线征象 　　X线摄片应包括后前位、侧位和前后位片，并摄健侧以作对比。侧位片要保证在矢状位上桡骨、头状骨和第三掌骨共线。Yang et al建议要确保舟骨结节和豌豆骨重叠。一般用平片上腕骨影像的切线来测量腕骨间角。桡月角向背侧方向大于15deg;表明DISI，向掌侧方向大于15deg;提示VISI。舟月角大于70deg;高度提示舟骨旋转半脱位。头月角大于15deg;提示腕中关节塌陷及近排腕骨背伸不稳定（DISI）。舟月间隙增宽大于正常腕骨间间隙（2-3mm）提示可疑但不能诊断舟月分离。舟月间隙在正常时变化很大，有时可能也与拍片技术及腕关节姿势有关。当舟骨结节投影至舟骨腰部时，称为皮质环征。当临床上怀疑舟月不稳定而静态X片正常时，应摄应力片。握拳前后位片能显示腕关节在轴向加压的情况下舟月间隙的变化。侧位完全掌屈或背伸片能显示腕中关节的细微变化，侧位完全掌屈片有时可显示舟骨近极向桡骨远端背侧缘脱位。完全尺偏或桡偏片也可显示舟月间隙增宽。 　　5 其它影像学检查 　　高级影像学检查对诊断舟月不稳定有一定的帮助，但因其有一定的假阳性率，也不可单独应用。有学者报道CT对SLIL损伤的诊断敏感性为95%,特异性86%，但现在很少应用。 MRI可清晰显示舟月韧带的各个组成部分及其周围软骨组织。Magee报道3-T MRI 对舟月韧带的诊断敏感性为89%，特异性为100%。X线透视可以在腕关节运动时观察到舟骨和月骨的不正常的运动。腕关节镜既可直接观察到腕关节韧带的解剖形态，也可对其做运动评价。Geissler 提出了舟月韧带损伤的关节镜分级。当关节镜能通过舟月间隙顺利从桡腕关节进入腕中关节时，说明舟月韧带完全损伤和外在韧带的松弛或破坏。但是需要强调的是，我们不能单凭这些辅助检查来诊断舟月不稳定，必须根据病史，临床表现全面做出诊断和治疗。 　　6 分级 　　目前，按其舟月不稳定的轻重程度可分为5期，见下表。 　　7治疗 　　7.1 Ⅰ期：隐性不稳定 　　隐性不稳定过去往往采取保守治疗。目前，关节镜清创术已被成功报道，更适用于部分舟月韧带损伤者。部分学者认为，热收缩治疗是关节镜清创术的辅助治疗方法。但这种治疗方法可导致胶原坏死和软骨溶解等潜在的热相关并发症。 　　7.2Ⅱ期 动态不稳定或舟月分离有可修复的舟月骨间韧带 　　动态不稳定一般主张修复损伤的舟月骨间韧带，行背侧关节囊固定术纠正矢状面上的不稳定。舟月分离只要还保留可修复的韧带，也应行开放复位，舟月韧带修复和关节囊固定术。 　　7.3 Ⅲ期 无可修复的舟月骨间韧带的可修复的舟月分离 　　此期患者无可修复的舟月骨间韧带，但是尚未并发退行性病变，通过一些方式如肌腱移植韧带重建术，骨-韧带-骨移植术，关节融合术仍可重建舟月骨间关节。 　　7.4 Ⅳ期 DISI 　　此期，由于多条韧带的损伤，会发生月骨脱位或月骨周围脱位。次要韧带的渐进性磨损导致月骨背屈和腕关节塌陷。导致远排腕骨向近侧移位和腕关节囊挛缩。非手术治疗可能最终会导致严重的退行性关节炎。此期患者的手术治疗目标是通过恢复腕关节排列和改