个案工作表格精选.pdfVIP

个案服务对象基本信息 档案编号： 申请日期 社工姓名 社工发现□ 本人求助□ 他人求助□ 个案来源 他人介绍□ 机构转介□ 其 他□ 服务对象基本信息 姓 名 性 别 年 龄 学历 职业 婚姻状况 联系方式 家庭住址 健康状况/长期病史 成员表： 家庭生态图： 姓 关 年 紧急联 单位/ 名 系 龄 系电话 学校 服务对象及他人陈述： 问题表征/主观困难： 社工对服务对象的分析 心理状况分析： 家庭状况分析： 社会资源和支持系统： 其他问题/困难/需要： 内在因素 服务对象弱点 服务对象优点 外在因素 不利的外在因素 有利的外在因素 社会工作者的观点 （对服务对象问题的初步分析、评估及建议） 介入目标/服务策略： 社工 （签名）： 日期： 年 月 日 个案评估表 个案编号： 年 月 案主姓名 性别 年龄 残疾级别 档案编号 负责社工 □自我申请 □社工主动接触 □中心内社工转介 □家人/亲属/朋 个 案 来 友/邻居助 源 □街道/居委转介 □其他社工中心转介 □医疗服务单位 □其他：___ 案主存在的 困难、曾做 过的努力或 求助经历等 □1.就业 □2.领养 □3.儿童照顾 □4.经济援助 □5.婚姻 问题 □6.学习问题 □7.住房安排 □8.行为问题 □9.吸毒\酗酒\赌博 案主存在的 问题和困难 □10.怀疑\确定 精神病 □11.康复服务 （身体残疾 智障 精神康复） （可多选） □12.司法矫正\安置帮教 □13.家庭暴力 （虐儿 虐待配偶 虐老） □14.情绪 （死亡 疾病 自杀 ） □15.院舍住宿安排 （儿童 青少年 老人） □16.其它