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腹痛的病因鉴别诊断和处理一、发病原因　　1.腹膜急性发炎：最常由胃、肠穿孔所引起；　　2.腹腔器官急性发炎：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎；　　3.空腔脏器梗阻或扩张：肠梗组、胆道蛔虫症、泌尿道结石硬阻、胆绞痛发作；　　4.脏器扭转或破裂：肝破裂、脾破裂，异位妊娠破裂等；5.中毒与代谢障碍：糖尿病酮症酸中毒等；　　6.胸腔疾病的牵涉痛：肺炎、肺硬塞、急性心肌硬塞等；7.神经官能性腹痛。二、临床表现　　1.急性胃肠炎：腹痛以上腹部和脐周为主，常呈持续性疼痛伴阵发性加剧。常伴恶心呕吐、腹泻，亦可有发热。体检发现上腹部及脐周有压痛，无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。结合发病前可有不洁饮食史，不难诊断。　　2.胃十二指肠溃疡：好发于中青年，腹痛以中上腹为主，大多为持续性隐痛，多在空腹时发作，进食或服制酸剂可以缓解为特点。体检可有中上腹压痛，肠鸣音消失，但无肌肉紧张亦无反跳痛。频繁发作时可伴粪便隐血试验阳性。胃肠钡餐检查及内镜检查可确立诊断。若原有胃、十二指肠溃疡病史或有类似症状，突然发生中上腹剧裂如刀割样，并迅速扩展至全腹，检查时全腹压痛，腹肌紧张，呈“板样强直”，有反跳痛，肠鸣音消失，出现气腹和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失，提示胃、十二指肠穿孔。腹部X线平片证实膈下有游离气体，腹腔穿刺得炎性渗液诊断可确定。　　3.急性阑尾炎：大多数患者起病时先感中腹持续隐痛，数小时后转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧，可伴发热和恶心。检查：麦氏点有压痛，并可有肌紧张。实检白细胞总数及中性粒细胞数呈持续性增高，急性阑尾炎可确诊。　　4.胆束炎，胆结石：好发于中老年妇女。慢性胆束炎常感右上腹部隐痛，进食脂肪餐加剧，并向右肩部放射。急性胆束炎常在脂肪性餐后发作，呈右上腹持续性剧痛，并向右肩部放射，多伴发热、恶心和呕吐。患胆石症者多同时伴有慢性胆束炎，胆石进入胆囊管或在胆管中移动可引起右上腹阵发性绞痛，亦常伴恶心。体检右上腹明显压痛和肌紧张，莫菲氏征阳性，急性胆束炎时白细胞总数和中性粒细胞数明显上升。超声和X线检查可以确诊。　　5.急性胰腺炎：多在饱餐后突然发作，中上腹持续性剧痛，常伴恶心、呕吐及发热。上腹痛压痛，肌紧张和反跳痛不明显。血清淀粉酶明显增设可以确诊本病。　　6.肠梗阻：可见于各种年龄患者，儿童以蛔虫症、肠套叠等引起的为多，成人以疝或肠粘连为多，老人则可由结肠癌等引起。肠梗阻的疼痛多在脐周，呈阵发性绞能，伴呕吐与停止排便排气。体格检查可见肠型，腹部压痛明显，肠鸣音亢进。X线平片检查：发现肠腔充气并有多数液平时肠梗阻诊断可确立。　　7.腹腔脏器破裂：常见因外力导致脾破裂，肝癌因外力作用或自发破裂等，发病突然，持续剧痛涉及全腹，常伴休克。检查时多全腹压痛，可有肌紧张，多有反跳痛。可有腹腔积血的体征。腹腔穿刺积血可证实为腹腔脏器破裂。超声检查，甲胎蛋白化验，CT检查，妇科检查可确诊。　　8.输尿管结石：腹痛常突然发生，多在左或右腹腹部呈阵发性绞痛，并向会阴部放射。腹部压痛不明显，疼痛发作时可见血尿为本病的特征，作腹部X线摄片，静脉肾盂造影可明确诊断。　　9.急性心肌梗塞：见于中老年人，梗塞的部位如在膈面，尤其面积较大者多有上腹部痛。其痛多在劳累，紧张或饱餐后突然发作，呈持续性绞痛，并向左肩或双臂内侧部位放射。常伴恶心，可有休克，体验上腹部或有轻度压痛，无肌紧张和反跳痛。但心脏听诊多有心律失常。作心电图检查可以确诊本病。三、讨论　　以腹痛为主要表现的疾病病因复杂，涉及内外妇科等多学科，其表现多样，有些特征不典型，应高度重视其鉴别诊断。特别提出：　　1.以腹痛为主要表现的腹腔外器官也占一定的比例，以心血管疾病为主。而医生很容易将腹痛病因局限于腹腔内器官疾病，这样容易增加心血管突发事件的发生。对40岁以上患者，既往无慢性胃肠炎病史，突然发作上腹痛应常规作心电图，以识别有关心脏病变。　　2.医生应进一步提高对病史询问的认识，如年龄与性别：青壮年以消化道溃疡、胰腺炎多见；中老年以胆囊炎，胆石症多见；泌尿系结石、肾绞痛多见于男性；育龄期妇女应考虑宫外孕等。　　3.老年人腹痛的临床诊断较为困难，要考虑到多种并存病，同时老年人机休免疫力低下，对痛觉反应差，不能明确表述病情，体征亦不典型，更需仔细问诊，查体和辅助检查，以明确诊断。四、处理　　1.卧床休息，取舒适体位可使腹痛症状缓解，也可双手适当压迫腹部使症状减轻；　　2.适当给予解轻药物如何托品，645-2或维生素K3可以暂时缓解腹痛；　　3.若是暴饮暴食所致腹痛，腹泻者，可试用桐油按摩腹部，往往可起到一定止痛效果；　　4.腹痛剧裂伴呕吐、高热、血便以及肠型时，应速送医院治疗，不宜留在家中以免耽误病情。大同二卫校刘新平