§20蒙元彪PTS诊疗策略2章节.pptVIP

广西医科大学第一附属医院血管外科 蒙元彪 PTS的诊疗策略 定义 血栓后综合征（PTS）： 是深静脉血栓（DVT）最常见的长期并发症，发生于之前出现 DVT 的肢体，有时也被称为静脉炎后综合征或二次静脉淤血综合征。 流行病学 研究报道称 20%-50%DVT 患者会发生在初级和二级预防PTS，发生时间一般在 DVT 数月或数年之内，其中约有 5%-10% 的患者发生严重 PTS，包括静脉性溃疡。预计美国 2050 年静脉血栓（主要是深静脉血栓）患者数目将是 2006 年的 2 倍。 病理生理学推断 症状 临床表现 PTS 临床表现上表所示，下肢 PTS 典型症状包括患肢疼痛、肿胀、沉重感、疲劳、瘙痒和痉挛（往往夜间发生）。 症状因人而异，呈间断性或持续性，往往在傍晚和长时间站立或行走后加剧。 PTS 也可表现为静脉性跛行，其可能原因为髂静脉或腘静脉长期阻塞。 典型体征 PTS 典型体征与其它慢性静脉疾病体征相似，表现形式从外周毛细血管扩张、凹陷性水肿、皮肤色素沉着、静脉湿疹、静脉曲张到更为严重的白色萎缩、皮肤脂肪硬化和大腿溃疡。 目前，尚无单一金标准诊断 PTS。 诊断 PTS 主要根据 DVT 病史及 PTS 症状和体征 由于 PTS 是一种慢性疾病，推荐 DVT 急性期疼痛和肿胀消失至少 3 个月进行诊断， PTS 诊断一般应延迟至 DVT 急性期之后。 诊断工具 包括 3 种具体诊断 DVT 后 PTS 的评分工具（Villalta 评分、Ginsberg 评分和 Brandjes 评分）以及其它一些诊断慢性静脉疾病工具（CEAP 分类、VCSS 评分和 Widmer 评分等）下面主要介绍 Villalta 评分。 Villalta 评分主要评估内容包括 5 项主观静脉症状（疼痛、痉挛、沉重感、感觉异常和瘙痒）和 6 项客观静脉体征（胫骨前水肿、皮肤硬化、色素沉着、发红、静脉扩张和小腿按压疼痛）以及 DVT 患肢是否存在溃疡。具体评分如表二所示 Villalta 评分表 注：0-4分提示无PTS，≥5分提示存在PTS：5-9分为轻度、10-14分为中度、≥15分或溃疡为重度。 Villalta scale Villalta scale 是1994 年由Villalta S 提出的诊断PTS 的评分标准，其通过 5 项症状( 疼痛、痉挛、沉重感、感觉异常、皮肤瘙痒) 6 项检查者判断的临床体征( 胫前水肿、皮肤硬结、色素沉着、皮色发红、静脉曲张、腓肠肌压痛) 及 是否存在静脉溃疡对患者进行评分，并根据分值判断是否存在PTS 并评估其严重程度( 无、轻度、中度、重度) 。 根据Villaltascale，对PTS 的诊断有以下要求: ①由于DVT 急性期症状转变为慢性期症状之间没有症状消失的间期，因此对于3个月以内的患者不诊断为PTS; ②根据单项选择的不同( 无= 0、轻= 1、中=2、重= 3) ，最终总评分≥5 分或出现溃 疡者，诊断为PTS; ③根据总评分分值，将PTS 按严重程度分为无、轻度、中度及重度，分别为＜ 5 分、5 ～ 9 分、10 ～ 14分及＞ 14 分; ④凡出现溃疡者，无论评分是否＞ 14 分，均为重度PTS Villaltascale 评分法应当是较好的评判标准，其不仅综合主观症状、客观体征的范围及严重度来评估PTS 的严重程度，同时其可靠性、可信性已被相关研究所证实，并应用于多项研究中。 客观诊断 对于无明确 DVT 病史且有 PTS 临床表现的患者，可行加压超声检查。 对于怀疑髂静脉阻塞的患者，可行 CT、MRI 或对比静脉造影（同时行或不行血管内超声检查），如此可诊断 PTS 并指导治疗。（静脉造影属侵入性检查手段，不推荐常规用于症状轻微，不显著影响肢体日常功能的患者。） 如无 PTS 临床表现，不应诊断为 PTS。 治疗方案选择 1、预防DVT 推荐对 DVT 高危患者进行血栓预防作为 PTS 预防策略（I 类推荐，C 级证据） 推荐合适强度和持续时间的抗凝治疗初始 DVT 减少同侧患肢 DVT 复发风险及随后的 PTS（I 类推荐，B 级证据） 2、抗凝治疗 3、弹力袜预防 PTS 4、手术治疗 5、溶栓 / 血管内治疗 PTS的外科手术治疗推荐 （1）对于症状严重且存在髂静脉或腔静脉阻塞的患者，可考虑外科治疗。 （2）对于症状严重且股静脉、髂静脉和腔静脉形成血栓后阻塞的患者，或许可以考虑联合外科和静脉内再通治疗。 （3）对于症状严重的 PTS 患者，或许可以考虑阶段性静脉瓣或静脉移植。 PTS的介入治疗推荐 1．PTA球囊扩张术： (1)对髂总静脉及髂外静脉上段阻塞，推荐从同侧股静脉穿刺入路。 (2)对累及髂外静脉