中心静脉置管术及中心静脉压(.ppt

中心静脉置管术及中心静脉压（CVP）的测定 一、中心静脉置管术 中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP）及 建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在 ICU监测中，并成为急诊科医生的基本技能之一。 二.中心静脉穿刺的适应证与禁忌证 （一）适应证 （1）?各类重症休克、脱水、失血和容量不足的病人，迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗得以顺利实施；（2）?心肺功能不全的病人，要严格掌控循环容量；（3）?各类心血管手术及其他大而复杂的手术；（4）?大量输血和换血疗法；（5）?长期静脉输液、给药和静脉高营养疗法；（6）?经导管安装心脏临时起搏器；（7）?抽吸空气栓子；（8）?肿瘤病人，为保护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤坏死； （二）禁忌证 （1）?血小板减少或其他严重凝血机制障碍者；（2）?局部皮肤感染者，需另换穿刺部位；（3）?血气胸病人；（4）?近期放置心脏起搏器电极；???  三、穿刺途径和风险 （1）?锁骨下静脉穿刺有产生气胸风险；（2）?右颈内静脉穿刺安全、可行，误穿动脉可形成血肿；（3）?左颈内静脉穿刺容易损伤胸导管，产生乳糜胸；（4）?颈外静脉穿刺，因静脉弯曲注入锁骨下静脉，插入导管到上腔静脉可能有些困难；（5）股静脉穿刺容易导致污染和感染，深静脉血栓发生率高；（6）?贵要静脉也可用，如果送管困难，可将手臂外展，头偏向插管侧，以减少导管进人颈静脉机会；（7）?应用中心静脉引导设备定位穿刺，可增加成功率减少风险； 2）颈内静脉 颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。 一般选用右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低。 图5：颈内静脉的解剖部位 3）股静脉 在腹股沟韧带的紧下方，髂前上棘和耻骨联合连线的中点即是股静脉，其内侧为股静脉。 四.穿刺时病人的体位 不管是颈内穿刺还是锁骨下穿刺，病人的体位往往是穿刺成功的关键。 体位为病人去枕仰卧、双肩背部垫小枕、穿刺侧略高，使胸廓呈伸展状态(类似于我们正常时的扩胸动作)，这种体位有助于锁骨展开上移，而血管向后退，因为锁骨下静脉在与锁骨交会时有一层筋膜，锁骨向前而血管向后，在筋膜的前拉下，锁骨下静脉随同锁骨向前移动，这样就为我们穿刺锁骨下静脉提供了良好的位置，穿刺成功率大大提高了。 五.中心静脉穿刺置管后的观察与护理 滴速的观察 液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。 液体泄漏的观察 当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。 敷料及输液管的更换 穿刺部位的敷料应每2~3天更换1次。更换敷料时要严格遵循无菌操作原则。操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒，并注意检查固定导线的缝线是否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。如发现固定导管的缝线松动，应及时拔除，并重新固定。如进皮点有炎症反应或感染继续发展时，则应拔除导管。 另外，有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，延长导管留置时间。 为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水10ml注入导管内。 六.导管留置期并发症 静脉血栓形成 锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时，常继发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎。这一并发症常需由导管注入造影剂后方可明确诊断。一旦诊断明确，即应拔除导管，并进行溶栓治疗。此外，静脉血栓形成与导管的材料组成有关，近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形成的发生率。持续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形成的作用尚不肯定。 空气栓塞 除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的连接