压疮的预防与护理2016.ppt

压疮创口评估流程 一视：查看皮肤颜色和完整及有无渗出液 二触：触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围 三量：伤口的正确测量 四断：判断压疮分期 五录：记录在压疮报告单及伤口护理单 压疮伤口评估 部位 分期 大小 状况 创面 渗液 气味 周围皮肤 压疮伤口评估——大小 方法： 宽、长度：以身体矢状轴为伤口长度，冠状轴为伤口宽度，用厘米表示。 深度：垂直于皮肤表面为伤口深度，用无菌棉花棒垂直放入伤口最深处，在相应深度作记号，用尺量度棉花棒所显示的长度。 压疮伤口评估——大小 压疮大小 宽cm 16 长cm 15 深cm 1 瘘道/腔隙cm 3 伤口创面情况 伤口的评估分类有很多种，按照伤口的直观颜色进行分类，是其中的方法之一。 不同颜色的伤口，说明伤口处于不同的状况。 根据此进行相应的换药处理。 皮层及基部组织的颜色 压疮伤口评估——创面渗液 渗液量 无: 伤口干燥 + 少量：少于5ML/24小时，揭开敷料时， 表面湿润。 ++中等量： 5ML－10ML/24，伤口有粘液。 +++ 大量:超过10ML，伤口床湿，用吸收性的敷料无效 压疮伤口评估——气味 无 有臭味：感染征兆 恶臭：组织坏死、坏疽 创面渗液 浆液 　 渗血 　 血性液 　 脓液 　＋＋＋ 　 　 　 　 *气 味 　恶臭 伤口周围皮肤 正常或结痂 水肿 红斑 浸润 伤口的愈合多由伤口周围皮肤进行上皮细胞增生，逐渐缩小创面，周围皮肤状况，是伤口愈合情况的参考。 　 压疮伤口感染的症状及体征 伤口边缘范围皮肤发红 局部肿胀 感到局部发热 疼痛 压疮护理 Ⅰ期压疮 此期为可逆性改变，如及时去除致病原因，阻止压疮进一步发展。 护士应做好评估，针对患者的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，尽力为患者做好压疮的防护，有效改善受压部位的微循环。 应用透明薄膜减轻摩擦力，或是使用泡沫敷料或水胶体敷料减轻压力 压疮护理 Ⅱ期压疮 此期主要是保护创面，预防创口加深扩大或感染。 如小于5mm表皮水疱，防其破损，可用透气性薄膜敷料（如安普贴）或泡沫敷料水疱保护，待吸收后才将敷料撕除。如大于5mm表皮水疱，需在无菌操作下抽吸渗液。 真皮层损伤，根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料或藻酸盐敷料等。 压疮护理 Ⅲ期压疮、 Ⅳ期压疮及不可 分期压疮 对于此几期的伤口主要是要进行彻底清创、去除坏死组织，减少感染机会，有助于准确地评估伤口、选择合适的伤口敷料促进愈合 对大且深的伤口清创后，基底肉芽好的伤口可请外科医生会诊，确定能否给予皮瓣移植修复术。 压疮护理 可疑深部组织损伤期 此期的目标是保护局部，防止继续受压，密切观察发展趋势。 对无血疱、黑硬者，可使用泡沫敷料，水胶体敷料。 有血疱、黑硬者，可剪去疱皮，根据渗出量情况选择敷料，可用泡沫敷料或水胶体敷料，并密切观察发展趋势。 压疮的管理 责任护士： -评估压疮（测量），进行压疮风险评分 -落实各项护理措施（压疮护理常规） -填写压疮报告单 -及时上报病区护长 病区护长： Ⅰ或Ⅱ期压疮：72小时内 Ⅲ期以上压疮：24小时内口头上报 护理部（压疮管理组）： 要求在上报后24小时内审核并签名并定期追踪 压疮护理相关报表 《压疮风险评分表》 防压疮重要评估措施之一 及时发现压疮高风险病人，并采取相应防范措施 定期评估，至少每周评估一次 需上级护士审核签名 在填写《压疮报告单》前需评分 《压疮报告单》 凡发现压疮均须填写 由责任护士按以上要求进行评估与测量并填写 填写后需经本科上级护士以及压疮管理组护长审核签名 及时追踪，填写转归（愈合、出院或死亡） Braden压疮评分表 压疮报告单 压疮护理相关报表 《压疮风险高危申请单》 只能用于无法避免压疮发生的病人，须一定的条件 在《压疮风险评分》表基础上使用，如Braden表评分在9分以下，结合病人实际情况，可进行申报 需病区护长审核签名 压疮管理组护长审核，是否符合申请 及时追踪，填写转归（有无压疮发生） 《压疮伤口护理单》 主要用于临床护士便于记录压疮伤口的动态观察 不是所有的压疮伤口均需用此表 用于大的创口或多个创口 至少三天要有观察记录一次 压疮高危风险申请表 压疮(伤口)护理单 今天我们学到什么？ 什么是压疮？ 如何预防压疮？ 压疮如何分期？各期特点有哪些？ 压疮创面如何评估与记录？ 压疮在临床护理中如何管理