保健食品经营许可申请书.doc

NO: 保健食品经营许可申请书 申请单位： 申请日期： 年 月 日 平遥县食品药品监督管理局制 申请资料目录 （所附资料用A4纸打印或复印） 1、《保健食品经营许可申请书》（1份）； 2、工商行政管理部门预先核准的拟办者名称证明文件或营业执照复印件。 3、质量管理机构框图； 4、法定代表人（负责人或业主）和质量管理人员的身份证明（复印件）、学历材料（复印件）； 5、从业人员健康检查合格证明复印件； 6、(拟办)营业场所位置图（须标明详细地址方位），营业场所、仓库平面布局图； 7、(拟办)经营场所的房屋产权或使用证明文件复印件； 8、保健食品质量安全管理制度，包括：主要岗位人员职责；索证索票、进货检查验收制度；储存、养护管理制度；陈列的管理制度；销售管理制度；卫生管理制度；人员健康管理制度；人员培训制度；近效期保健食品管理制度（批发）；首营企业和首营品种审核制度（批发）。（新办） 企业名称 经营场所 地址 经济性质 仓库地址 经营方式 批发□ 零售□ 法定代表人 学历 专业 技术职称 负责人 学历 专业 技术职称 质量管理人 学历 专业 技术职称 联 系 人 联系电话 邮 编 从业人员数 体检人数 培训人数 营业场所面积(平方米) 仓库面积 (平方米) 总面积 常温库 阴凉库 申请经营品种（功能） 本表中所填内容和提交的材料真实有效，如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 法定代表人（负责人）签名： 年 月 日 质量管理机构框图 序号 产品名称 产品生产单位 产品批准文号 保健功能 规格 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 经营保健食品目录 经营场所位置图 营业场所、仓库平面布局图 保健食品经营质量安全承诺书 遵照《中华人民共和国食品安全法》及有关法律法规的规定和要求，为保证我单位所经营保健食品的质量安全，现做出以下承诺： 依法取得保健食品经营许可证、照，严格按照证照许可的经营范围亮证经营。 二、严格贯彻执行相关法律法规，建立健全本单位的保健食品经营质量管理制度，在保健食品经营过程中认真执行和落实各项管理制度。 三、保证经营场所、储存场所、设施、设备和卫生环境符合所经营保健食品的要求。 四、从业人员每年体检、培训上岗。 五、保证经营的保健食品均从合法的保健食品生产、经营企业购进，并索要相应的资质文件和产品质量合格证明备查，认真落实索证索票制度并建立台帐。 六、保证对所经销保健食品的宣传真实合法，不涉及疾病预防、治疗功能，不做虚假、夸大疗效的保健食品宣传。 七、自觉规范经营行为，接受行政机关依法监管，自觉接受社会监督，维护和保障消费者的健康和其他合法权益。 以上承诺如有违反，自愿接受处罚并承担相应的法律责任。 承诺单位（盖章）： 单位负责人（签名）： 年 月 日 授权委托书 委托人姓名 联系电话 联系电话 委托代理人姓名 联系电话 委托事项 兹委托 （委托代理人姓名）向平遥县食品药品监督管理局办理 （企业名称）保健食品经营许可申请事宜。 委托代理人在办理该行政许可事项活动中签署的文书，我（单位）均予承认并承担因此带来法律责任。 委托人签字：