药物支架时代的支架解决血栓问题.docVIP

精品论文 参考文献 药物支架时代的支架解决血栓问题 陈晓青 叶少剑 喻欣 汤凌燕 周国勇 黄念芳 (武汉市江汉大学医学院药理教研室 430056) 【摘要】药物洗脱支架能够使支架内再狭窄发生率明显降低，但是也使得支架内血栓成为了药物支架时代的研究热点话题，一旦发生，就会造成严重的后果。本文主要对药物支架时代的支架血栓问题的研究进展进行综述。 【关键词】药物支架 支架血栓 问题研究 【中图分类号】R08 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）05-0016-01 药物洗脱支架(简称DES）能够显著降低支架再狭窄的发生率，因此一经问世就成为了经皮冠状动脉介入术(简称PCI）的标准化工具，其应用率几乎达到了100%，由此可见，PCI的临床治疗已经进入了DES时代。作为植入冠状动脉壁内的外源性金属异物，支架血栓(简称ST）的出现无法避免，虽然几率较低，不过一旦发生，即会导致急性心肌梗死，危及患者生命，因此，积极研究和防治ST就成为了摆在医学界面前的一道亟待解决的问题。 1 支架血栓的相关概念 支架血栓可以分为急性、亚急性和晚期三种类型，其发生时间分别为术后24h内、术后24h～30d内以及手术结束30天以后。就以往的临床实践经验来看，患者一旦发生支架血栓，往往会导致非常严重的后果，心肌梗死率会升至60～70%，患者的死亡率则在15～48%之间。急性支架血栓的发生几率较小，国内外的研究者们通过对临床实际数据的总结，发现植入药物洗脱支架的患者，出现急性支架血栓的几率为0.5%。在术后服用常规药物的情况下，亚急性和晚期支架血栓的发生几率则分为0.3～1.9%和0.23%。 在发生时间方面，若患者植入药物洗脱支架后采用了阿司匹林合用噻氯匹定的治疗方法，那么支架血栓的发生时间平均为(5.8plusmn;5.4）d。一般来说，噻氯匹定的药效发挥时间是在服药后的48～72h，也就是说，术后24h当中噻氯匹定并没有真正发挥出自身的作用，容易使患者出现支架血栓。所以如果医护人员能够提前给药，就可以在一定程度上降低支架血栓的发生概率。 2 药物支架血栓的发病机制 (1）支架自身因素 在植入药物洗脱支架的过程中，操作不慎或球囊扩张均可导致患者血管内皮的损伤，从而使细胞释放出组织因子，将机体的外源性凝血系统激活。与此同时，内皮下胶原纤维也会因为植入操作暴露在外，进而激活内源性凝血系统。在内、外凝血系统的双重作用下，更有可能形成血栓。另外，植入操作所导致的动脉粥样硬化斑块的破裂、撕脱、移位、脱垂等均有诱发血栓形成的作用。 (2）支架药物因素 在以往的研究成果中，有关于雷帕霉素会促进血小板聚集的报道，其机制可能要有以下几个方面：①雷帕霉素在凝血酶受体激活肽、二磷酸腺苷等小剂量激动剂的作用下，促进血小板的聚集。若循环血中雷帕霉素的浓度达到了1.1mu;g/ml，血小板的活性就会显著增强。 ②雷帕霉素通过CYP3A4 P-450肝酶系统进行代谢，这与抗真菌剂、阿托伐他汀、氯吡格雷等的代谢系统相同，这些药物会对氯吡格雷的活性形式进行干扰，从而降低其抗血小板的作用。也有一些报道指出，雷帕霉素会对内皮功能造成损害，使其自我修复的时间变长。 (3）冠状动脉局部过敏因冠状动脉局部对药物支架过敏而引起支架血栓并最终导致患者心脏破裂死亡的报道最早见于Virmani等人的研究成果，他认为，发病的可能原因是支架上的聚甲基丙烯酸丁酯成为了激活T淋巴细胞的过敏原，使淋巴细胞释放出IL-4、13，在浸润嗜酸细胞后出现过敏反应。这种过敏反应会延长冠状动脉内膜的愈合时间，进而增加晚期支架血栓的发生几率。 3 药物支架血栓高危人群的识别 对于药物支架血栓的形成机制医学界目前还没有形成一个明确的结论，不过如果通过相关的危险因素进行评价，则可以对高危人群进行有效识别。其危险因素主要包括以下内容： (1）病变相关：血栓病变、多支病变、中重度钙化病变、静脉桥病变、支架内再狭窄、分叉病变、慢性闭塞病变、弥漫病变、小血管病变。 (2）病例相关：高凝状态、血小板抵抗、吸烟、心力衰竭、肾功能不全、糖尿病。 (3）病源相关：夹层形成、支架重叠、支架膨胀不全。需要注意的是，如果在植入药物支架后1个月内停止使用氯吡格雷，早期支架血栓的出现概率就会激增30倍。前面我们提到过DES晚期贴壁不良会大幅度增加晚期ST的发生概率，但是若膨胀不全，不仅晚期ST的发生概率会增加，早期ST的出现几率也会随之大幅度提升。最新研究结果表明，DES支架贴壁不良的出现概率要明