查验接种表格.docxVIP

附表1 新疆维吾尔自治区入托、入学儿童查验预防接种证免疫状况登记报表＿＿＿＿县（市、区）＿＿＿＿乡（镇、街道）＿＿＿＿＿村（社区）学校（幼儿园）名称：＿＿＿＿查验时间：＿＿＿＿＿登记者＿＿＿＿姓名出生日期年级班级接种证 有=1 无=0查验登记结果（接种为1，未接种为0）补种情况统计补证 时间备注卡介苗脊灰百白破白破含麻疹成分乙肝A群A+C群甲肝需补种针次数10月20日前完成补种针次数次年3月20日前完成补种针次数12341234121231212合计填表说明:1.此表为托幼机构、小学校用，复印后报接种单位，本单位留存原件。2.查验登记结果应根据接种证的登记，查验每一针次接种情况，如有接种记录则填1，无接种记录则填0。3.托幼机构和学校要根据接种单位反馈的补证和补种信息及时更新此表，即：在原填写的0字上画个1表示该剂次已补种完成；补种情况统计处仅填写到截止日期时已完成的补种针次数。 4.备注为注明辍学或转学学生离开幼儿园或学校的时间。附表2 新疆维吾尔自治区托幼机构、学校查验预防接种证工作情况汇总表（小学/托幼机构汇总、上报使用）填报单位（小学或托幼机构）： 填报日期：年月日 填报者班级入托入学或转入人数实查验人数无证人数已补证人数需补种人数已补种全人数卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫