病案书写质量分析PPT.ppt

病案书写质量分析;前言;目的和方法;一、住院病案首页;漏填现象;小结 ;二、长期医嘱单;三、临时医嘱单;四、住院病案（1）;现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。;1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况 3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者??供的药名、诊断、和手术名称需加引号（“”）以区别。 4、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。;四、住院病案（2）;四、住院病案（3）;五、首次病程记录;首次病程记录;六、日常病程记录（1）;日常病程记录的内容包括：病情变化的情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。标明记录时间要求精确到分。;六、日常病程记录（2）;七、术前小结及手术前讨论;八、手术同意书;九、输血治疗知情同意书;十、沟通记录;十一、贴检验单;十二、授权委托书;十三、出院记录;谢谢！