承装类申请表.doc

编号： 承装（修、试）电力设施许可证 申 请 表 （承装类四级） 单位名称 湖南中和电力技术服务有限公司 填表时间 二○一三 年 十二 月 九 日  说 明 1．本申请表为申请承装（修、试）电力设施许可证（以下简称“许可证”）、申请许可证许可事项变更或者许可证有效期届满申请延续时使用。 （1）申请许可证，是指申请人向电力监管机构申请取得许可证。申请人可同时申请承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项。申请多项类别时，每一类别应分别填报一份申请材料。 （2）许可证许可事项变更，是指申请人已取得电力监管机构颁发的许可证，向原许可机关申请变更许可证类别或者许可证等级。申请人可同时申请变更承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项类别、等级。申请变更多项业务类别、等级的，每一类别、等级应分别填报一份申请材料。 （3）许可证延续，是指申请人已取得的许可证的有效期将届满三十日之前，向原许可机关申请许可证有效期延续。如果原许可证中载明的许可证类别包含承装、承修、承试三个类别中的多项，每一类别应分别填报一份申请材料。 2．申请人必须具有法人资格，不具备法人资格的单位应按照隶属关系由其上级法人单位提出申请。 3．申请人填写电子格式申请表，文字内容的填写字型为小四号、仿宋_GB2312字体。除特殊要求外，有关数字内容一律用阿拉伯数字填写。申请表中带有“□”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“□”内划“√”即可。申请表中如某些栏目无需填写，在该栏目空白处划“/”。在填写格式文本时，如内容较多请按格式要求自行附页。 4. 申请人填写电子格式申请表后打印，打印用纸为国际标准A4型。 5．申请人除填写申请表外，还需要提供申请表第十三项所列附件。需要复印的附件材料，复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰，能正确显示所要反映内容的程度。若复印不清晰，可用数码拍照，并打印装订。 6．申请表各份附件独立装订，分别标注页码。装订要求左排竖装，装订边宽度不小于25毫米。附件材料每页右下方适当位置均应加盖法人公章。 法定代表人声明 本人 何佳伟 身份证号码郑重声明：本单位此次填报的申请材料（包括《承装（修、试）电力设施许可证申请表》及所有附件）内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明与申请材料是严重的违法行为，此次申请提供的申请材料如有虚假，本单位愿接受电力监管机构以及其它有关部门依据《承装（修、试）电力设施许可证管理办法》以及其他有关法律、法规给予的处罚。 法定代表人（签字）： （公 章） 年 月 日 一、申请人基本情况 单位名称 湖南中和电力技术服务有限公司 单位类型 有限责任公司 法人执照（证书）编号 430105000036617 注册资本 （开办资金） 1288 万元 净资产 1210.2902万元 住 所 长沙市望城区星城镇银杉北路银星小区19栋 通讯地址 及邮编 长沙市望城区星城镇银杉北路银星小区19栋 410000 组织机构代码5 电 话 0731 传 真 0731电子邮箱 zhdw201208@163.com 申请性质 申请；□许可事项变更；□延续 □合并后申请□分立后申请 许可证送达方式 □邮寄；自取 申请承装（修、试）电力设施许可证的类别和等级 本单位申请 承装类（四级） 承装（修、试）电力设施许可证 （公 章） 年 月 日 二、技术负责人简历表 姓名 袁新远 性别 男 出生年月 1974.05.01 相片 学历 大专 毕业 院校 湘潭机电高等专科学校 专业 电力系统及 自动化 参加工作时间 1996年 3月 从事承装（修、试）电力 设施工作时间及年限 1996年 3月 工作年限 17 年 专业技术职务、职称 技术总监/工程师 职称证书编号、发证机关、发证时间 证书编码：B08123050000001112 2012年9月20日湖南省人力资源和社会保障厅发 主 要 工 作 经 历 起止时间 工作单位 职务、职称 证明人及 联系电话 1995.06-2000.05 湘潭市风动机械厂 技术科 技术员 娄小伟 0731 2000.06-2005.02 湘潭市风动机械厂 技术科 副科长 娄小伟 0731 2005.03-2007.02 湘潭市风动机