重症阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者围术期麻醉处....docVIP

重症阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者围术期麻醉处理 李传刚 张炳熙 北京同仁医院麻醉科 　 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS) 是具有潜在危险的常见病症, 国外文献统计其发病率为2%～4% , 在多种致病因素中,OSAHS 发生与上气道机械性阻塞(解剖因素) 有密切相关性。经过多导睡眠监测(PSG) 对患者进行系统客观评估后, 用外科手术解除上气道结构性异常是目前治疗O SAHS 的常用方法之一。UPPP是治疗OSAHS的主要方法之一，但在其麻醉诱导期和麻醉恢复期易发生危及生命的并发症。国外对大综鼾症患者行UPPP术的住院病人进行调查:死亡率为0. 22% ,严重并发症发生率为1.7% [1],国内一些医院的报道远高于上述数字[2]，其中急性气道梗阻、术后出血、心脑血管意外等较为严重。我院已开展关于OSAHS的手术治疗多年，迄今尚未出现一例严重的并发症，与术前的积极处理，以及术中术后适宜的麻醉管理不无关系，现将其经验介绍如下，与大家一起交流。 1. OSAHS及其特点　 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea - hypopnea syndrome , OSAHS ) 是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病症。依据中华医学会呼吸病学会分会睡眠呼吸疾病学组2002 年的OSAHS 诊治指南进行病情严重度分级[3]: 即患者在一夜(7h) 睡眠中,发生呼吸暂停及低通气的总次数(AHI) 超过30 次或平均每小时超过5次以上即诊断为OSAHS。其中AHI5～20 次/h为轻度，AHI21～50次/h 为中度,AHI≥51次/h为重度。OSAHS 是一种常见病和多发病,又是可以累及全身多个系统、多个脏器，对人体健康造成严重危害的临床综合征。OSAHS 患者睡眠中反复出现低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱, 是缺血性脑血管病、心肌梗死、不稳定型心绞痛等疾病的独立危险因素。OSAHS如不及时治疗，尚可引起肺动脉高压、高血压等疾病。Chin[4]等研究发现，OSAHS患者血纤维蛋白原（Fg）明显升高, 表明其凝血功能亢进,而Fg 增高时血液粘度增大, 产生血栓的可能性也加大。Fg是缺血性脑卒中和冠状动脉血栓性疾病的独立危险因素；如今随着人民生活水平的提高和生活方式的改变，OSAHS病人逐渐增多。OSAHS的治疗方法包括手术治疗与非手术治疗，在非手术治疗方法中，经鼻持续气道正压通气（nCPAP）是最主要的治疗方法；nCPAP 可以改善OSAHS患者的高凝状态, 减少缺血性心脑血管病发生。而悬雍垂腭咽成形术（UPPP）则是最主要的手术治疗方法。 2. 麻醉前访视及处理： 由于OSAHS 患者潜在的上呼吸道梗阻的危险，围术期并发症发生率约13 %[5] ，国内也有围术期死亡的报道[6.7]。其病因与鼻咽部舌咽部狭窄及先天性面部畸形(小下颌、缩颌、巨舌、舌下坠) 肥胖等多种因素有关。由于打鼾长期振动牵拉,引起软腭、悬雍垂等部位的粘膜、神经、肌肉、血管的病理变化,导致OSAHS 产生恶性循环并进行性加重。其病理特点是气道梗阻、睡眠呼吸暂停造成长期缺氧和二氧化碳潴留,由于长期缺氧导致代偿性红细胞增生、红细胞压积增高、血液粘稠度增加。长期缺氧和二氧化碳潴留又可引起内源性儿茶酚胺增加,出现糖尿病、高血压、心律紊乱、心脑血管等并发症。大量研究已表明,OSAHS与高血压、心脏病关系密切, 30%的高血压伴有OSAHS,而45%～48%的OSAHS患有高血压。本文的结果显示,39 %的病人伴有高血压,34. 69 %伴有心脏异常,远远超出正常人群的发病[8]。已有报道[9]，围术期的意外死亡可能与心肌梗塞、脑卒中、心律失常或肺梗塞有关。这些都大大增加了麻醉管理的难度。Kim[10]等研究认为OSAHS术后即刻的并发症与OSAHS的严重程度明显相关。因此麻醉前访视要详细检查患者的全身状况，对于重症伴有明显器官系统并发症的患者，建议其先行CPAP治疗，并积极治疗其他并发症，改善患者术前状况，再择期行手术治疗。 由于困难气管插管与OSA HS 密切相关[11]，而呼吸意外是UPPP围术期死亡的最常见原因，主要与全麻时插管不顺利、麻醉复苏时呼吸障碍有关。Esclamado[5]报道1例全麻时因气管插管失败导致死亡。Fairbanks[9]统计16例死亡患者中12例因上气道梗阻引起。樊兆民[8]报道1例死于全身麻醉UPPP术后窒息，另1例死于术后出血伴手术局部水肿致呼吸道梗阻。因此术前访视应特别注意患者有无困难气管插管的情况，OSAHS患者多有肥胖、颈短、口咽部组织结构异常等特点，多数为困难气管插管患者，术前应仔细检查，根据Mallampati