病历质量、管理.ppt

九有创诊疗操作记录 指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操 作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。 时间要求：应当在操作完成后即刻书写。 内容要求：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及 患者一般况，记录过程是否顺利，有无不良反应，术后注 意事项及是 否向患者说明，操作医师签名。 十会诊记录（含会诊意见） 指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分 别由申请医师和会诊医师书写记录。（另页书写） 时间要求：急会诊在申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即 刻完成会诊记录。常规会诊在申请发出后48小时内完成。 内容要求： ?申请会诊记录应当简要 载明患者病情及诊疗情况，申 请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 ?会诊记录包括会诊意见，会诊医师所在的科别或者医 疗机构名称，会诊时间及会诊医师签名等。 申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 十一术前小结 指在患者手术前，由经治医师对患者病情所做的总结。 时间要求：术前完成。 内容要求：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、 施麻醉方式、注意事项。一定要记录手术者术前查看患者相关情况等。 十二术前讨论记录 指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方案和术中可能出现的问题及应对措施所在的讨论。 时间要求：术前进行。 内容要求：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务。具体讨论意见及主持人小结意见。讨论日期，记录者签名。 十三麻醉术前访视记录 指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录（可另立单页也可在病程记录） 时间要求：麻醉实施前。 内容要求：姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者 的一般情况、简要病史与麻醉相关的辅助检查结果。拟行 手术方式， 拟行麻醉方式，麻醉适应证及麻醉中需注意的问题。术前麻醉医嘱，麻醉医师签字并填写日期。 十四麻醉记录 指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。（另页书写） 时间要求：在麻醉实施中书写。 内容要求：患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断 、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导的 各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况的处理，手术起止时间、麻醉医师签名等。 十五手术记录 指手术者书写的反映手术一般情况，手术经过、术中 发现及处理等情况的特殊记录。特殊情况下由第一助手书 写，应有手术者签名。 时间要求：术后24小时内完成。 内容要求：一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、 床位号、住院号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中 诊断、手术名称、手术者及助手姓名，麻醉方法，手术经 过，术中出现的情况及处理等。 十六手术安全核查记录 指由手术医师，麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。 时间要求：麻醉实施前、手术开始前、病人离室前。 内容要求：病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点、输血的病人还对血型、用血量，有手术医师，麻醉医师和巡回护士三方核对，确认签字。 十七手术清点记录 指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录。