專審系統各類申請項目需夾帶資料對照表.doc

專審系統各類申請項目需夾帶資料對照表 目錄 各類申請資料比較表 2 事前審查對應表（含高科技項目、癌藥送審、罕病用藥） 3 品項變更對應表 3 自主審查對應表 3 緊急報備對應表 3 器官移植對應表 3 生長激素對應表 3 抽審案件對應表 3 各類申請資料比較表 項目 　　類別 事前審查 品項變更 自主審查 緊急報備 器官移植 生長激素 抽審案件 申報類別 ○ ○ ○ ○ ○ 申請類別 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 醫事機構代碼 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 醫事機構名稱 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 費用年月 ○ 流水號 ○ 案件類別 ○ 費用類別(醫事類別) ○ 科別代碼 ○ ○ ○ ○ ○ 科別名稱 ○ ○ ○ ○ 申請醫師ID ○ ○ ○ ○ 保險對象ID ○ ○ ○ ○ ○ ○ 保險對象姓名 ○ ○ ○ ○ ○ 出生日期 ○ ○ ○ ○ ○ 病歷號 ○ ○ ○ ○ 主診斷代碼 ○ ○ ○ ○ ○ 父身高 ○ 母身高 ○ 申請原因 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 原受理編號 ○ ○ ○ ○ 異動日期 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 緊急傳真日期（費用申請日期） ○ ○ 申請項目－醫令代碼 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 申請項目－醫令類別 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 申請項目－使用劑量 ○ 申請項目－申請數量 ○ ○ ○ ○ ○ 申請項目─使用起始日 ○ ○ 申請項目─使用結束日 ○ 核定項目－醫令代碼 ○ 核定項目－醫令類別 ○ 核定項目－核定數量 ○ ○ 測量日期 ○ 身高 ○ 體重 ○ Insulin Date ○ Insulin GH0’ ○ Insulin GH15’ ○ Insulin GH30’ ○ Insulin GH45’ ○ Insulin GH60’ ○ Insulin GH90’ ○ Insulin GH120’ ○ Blood Sugar Date ○ Blood Sugar GH0’ ○ Blood Sugar GH15’ ○ Blood Sugar GH30’ ○ Blood Sugar GH45’ ○ Blood Sugar GH60’ ○ Blood Sugar GH90’ ○ Blood Sugar GH120’ ○ Clonidine Date ○ Clonidine GH0’ ○ Clonidine GH15’ ○ Clonidine GH30’ ○ Clonidine GH45’ ○ Clonidine GH60’ ○ Clonidine GH90’ ○ Clonidine GH120’ ○ L-dopa Date ○ L-dopa GH0’ ○ L-dopa GH15’ ○ L-dopa GH30’ ○ L-dopa GH45’ ○ L-dopa GH60’ ○ L-dopa GH90’ ○ L-dopa GH120’ ○ Glucagon Date ○ Glucagon GH0’ ○ Glucagon GH15’ ○ Glucagon GH30’ ○ Glucagon GH45’ ○ Glucagon GH60’ ○ Glucagon GH90’ ○ Glucagon GH120’ ○ Arginine Date ○ Arginine GH0’ ○ Arginine GH15’ ○ Arginine GH30’ ○ Arginine GH45’ ○ Arginine GH60’ ○ Arginine GH90’ ○ Arginine GH120’ ○ IGF-I檢查日期 ○ IGF-I檢查結果 ○ Tes