恶性心律失常紧急救治策略及进展PPT.ppt

尖端扭转性室速持续发作 QT=400ms 多形性室速 多形性室性心动过速治疗总原则 ①血流动力学不稳定的多形室速应按室颤处理，进行心肺复苏并及早电复律。 ②血流动力学稳定者或短阵发作者，应鉴别有否QT间期延长，以便对多形室速进行分类并给予相应抢救治疗。 ③在未明确是否伴有QT延长的情况下避免盲目使用抗心律失常药。 多形性室性心动过速处理流程 先天性 获得性 多形性室性心动过速 QT间期延长 (尖端扭转性室性心动过速) QT间期正常 多形性室性心动过速 b受体阻滞剂 利多卡因 植入式心律转复 除颤器 去除诱因 硫酸镁 补钾 植入临时起搏器 去除诱因 纠正病因 胺碘酮 利多卡因 b受体阻滞剂 QT延长的原因 先天性QT延长综合征 ——为遗传性疾病，由基因突变所致 获得性QT延长： ——有诱发因素，临床上多见。 获得性LQTS的预防策略 慎用可延长QTc间期的药物 主要为I类药物和III类药物（胺碘酮除外） 大环内酯类抗生素、三环类抗抑郁药物、特非那定等抗过敏药物 注意药物代谢与分布对QTc间期的影响 大剂量用药、肝肾功能障碍影响药物排泄、药物间相互作用等均可导致血药浓度增高，而易于引起TdP。 获得性QT间期延长伴尖端扭转室速的处理 停用以一切可引起QT延长的药物 静脉补镁：若已造成心脏骤停，1～2克，稀释后15～20min静注。静脉持续输注：0.5～1克/h持续输注 静脉补钾，最好补到4.5-5.0 获得性QT间期延长伴尖端扭转室速的处理 心动过缓者可用临时起搏器(常需70-90次/分或更快频率起搏 ），适用于并发于心动过缓及有长间歇者。 等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素，一般需将心率提高到90次/min以上。先天性长QT综合征不宜使用异丙肾上腺素，冠心病者异丙肾上腺素应慎用。 对获得性QT间期延长合并尖端扭转室速（TdP）不推荐使用任何抗心律失常药，包括胺碘酮。 先天性QT间期延长伴尖端扭转性室速 ①通过询问家族史和既往发作史，可明确先天性长QT综合征的诊断。 ②祛除诱因：减少或避免诱发因素，如减少或避免剧烈体力活动和精神刺激和情绪激动等。避免应用延长QT间期的药物，纠正电解质紊乱。 ③先天性长QT所致的TdP有自限性，一般可自行终止，但持续时间过长出现心源性脑缺血者，应给予电复律治疗。 先天性QT间期延长伴尖端扭转性室速 ④β受体阻滞剂可作为首选治疗。一般应口服治疗，在急性期即可开始服用。可以使用非选择性的普萘洛尔，也可选用其他制剂。通常所需剂量较大，应用至病人可耐受的最大剂量。 ⑤急性期处理后，应评价是否具有安装埋藏式体内除颤器（ICD）指征。 A-WPW综合征并房颤 心室率快而不规则，常达200 bpm以上，QRS波群宽大畸形 预激综合征合并心房颤动与心房扑动 一般应立即电转复 若考虑药物治疗时： 心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮 心功能受损者只能选择胺碘酮 禁用洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米，地尔硫卓） 。这些药物可导致经旁路前传增加，心室率进一步增快。钙通道阻滞剂 复律后建议患者接受射频消融治疗 室颤/无脉搏的室速 抗心律失常药首选胺碘酮 利多卡因也可使用（未确定类） 若为扭转性室速，考虑使用镁剂。非QT延长的室性心律失常不推荐使用硫酸镁 室性心动过速/心室颤动风暴 是指24小时内自发的室性心动过速/心室颤动≥2次，并需紧急治疗的临床症候群 器质性心脏病变是发生电风暴的病理基础 交感神经过度兴奋是发生电风暴的促发因素 其他促发因素包括：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不适当抗心律失常或儿茶酚胺类药物的应用、电解质紊乱、创伤、不适当运动、ICD放电等引起的患者恐惧或焦虑等心理异常 室性心动过速/心室颤动风暴的治疗 ①纠正诱因、加强病因治疗。病因治疗是及时终止和预防室速风暴再发的基础，如急性心肌梗死患者伴室速风暴，及时再灌注治疗是控制心律失常的基础，必要时应考虑行主动脉内球囊反搏。 ②电复律：在室速风暴发作期，必须尽快对每一次有血流动力学障碍的室颤/室速发作进行电复律，其中对于室颤、无脉搏型室速、多形性室速等患者更为重要。在转复心律后，必须进行合理的心肺脑复苏后治疗。 ③抗心律失常药物：首选胺碘酮，用法见持续室速一节。室速风暴时，胺碘酮可终止心律失常发作，更重要的是预防复发。但胺碘酮充分发挥预防作用需要数小时甚至数天时间。 室性心动过速/心室颤动风暴的治疗 ④β受体阻滞剂：在抗心律失常药的基础上联合使用β受体阻滞剂可发挥协同作用。若无禁忌症，可用美托洛尔，负荷量首剂5mg， 稀释10ml，1mg/min静注。间隔5~ 15min 再次静注，最多可使用3次，总量不超过0.2mg/kg。15min 后改