麻醉第五章全身麻醉陈受琳.pptVIP

罗库溴胺 优点：起效时间最快，仅次于琥珀胆碱 应用肌松药的注意事项 保持呼吸道通畅 不能单独应用 严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁忌使用琥珀胆碱 体温降低可延长肌松作用；吸入麻醉药、某些抗生素及硫酸镁等，可增非去极化松药的作用 合并有神经－肌肉接头疾患者，慎用非去极化肌松药 有组胺释放作用肌松药，有哮喘史及过敏体质者慎用 胆碱酯酶抑制剂可拮抗非去极化肌松药的残留作用 　　加用阿托品：阻断乙酰胆碱对毒蕈碱样受体兴奋所致的不良反应（唾液分泌增加、肠痉挛、心动过缓，甚至心跳停搏） 在拮抗长效肌松药时，由于拮抗剂作用时间较短，其作用消失后肌松药的残留作用再次出现可导致呼吸抑制 确认肌松药作用完全消失后，才可撤除辅助或控制呼吸 麻醉性镇痛药 吗啡哌替啶（杜冷丁）芬太尼瑞芬太尼舒芬太尼 麻醉性镇痛药 吗啡 有组胺释放作用而引起支气管痉挛 对心肌无明显抑制作用 哌替啶 镇痛、安眠、解除平滑肌痉挛的作用 　　　对心肌有明显抑制作用 芬太尼 镇痛作用为吗啡的75－125倍，持续30分钟 对呼吸有抑制作用 　　临床最为常用 麻醉性镇痛药 舒芬太尼 镇痛作用为芬太尼的１０－15 倍 对血流动力学影响较轻　　 大剂量用于心脏手术有优势 瑞芬太尼 超短效镇痛药 第二节 全身麻醉的实施 麻醉诱导：清醒状态--可以进行手术操作的麻醉状态 维持：意识消失--停止追加全麻药 苏醒：停止追加全麻药--意识完全恢复正常 麻醉诱导 吸入诱导 静脉诱导 麻醉维持 吸入 静脉 复合 联合 全凭静脉麻醉TIVA (total intravenous anesthesia) 麻醉苏醒 吸入麻醉的苏醒 静脉麻醉的苏醒 根据病人病情、苏醒情况来 决定拔管与否并掌握好拔管的指征 影响吸入麻醉苏醒的因素 血/气分配系数 吸入的时间 肺泡通气量 影响静脉麻醉苏醒的因素 半衰期 麻醉时间和用药量 有无影响代谢和排泄的因素 第三节 全身麻醉的常见并发症 呼吸系统并发症 循环系统并发症 体温异常 苏醒延迟 呼吸系统并发症 呼吸抑制 呕吐与误吸 呼吸道梗阻 急性肺不张 呼吸抑制 呼吸抑制 中枢性呼吸抑制 外周性呼吸抑制 机 制 呼吸中枢抑制或损伤 呼吸肌和（或）相应运动神经功能抑制或受损 常见致病药物 鸦片类或苯二氮卓类 肌肉松驰药 拮抗药物 纳洛酮或氟马西尼 新斯的明 治疗原则 辅助或控制呼吸 解除病因 辅助或控制呼吸 解除病因 呕吐与误吸 原因：病人意识消失、贲门松弛、吞咽及咳嗽反射丧失 麻醉诱导后气管插管前和苏醒期拔除导管后极易发生 产科病人、饱胃、上消化道出血及肠梗阻病人易发生 后果：急性呼吸道梗阻（窒息）、吸入性肺炎（误吸综合征） 预防：择期手术术前必须严格禁食禁饮 处理： 饱胃病人：清醒气管插管或快速诱导，压迫环状软骨 氨茶碱、抗生素、激素、支气管内反复冲洗、机械呼吸治疗 呕吐与误吸 误吸入大量胃内容物的死亡率可高达70% 肺损伤的程度与胃液量和pH相关，吸入量越大，pH越低，肺损伤越重 主要措施：减少胃内容物滞留，促进胃排空，降低胃液的pH，降低胃内压，加强对呼吸道的保护 呼吸道梗阻 上呼吸道梗阻： 临床表现：吸气性呼吸困难（鼻翼扇动、三凹征） 最常见原因：舌后坠、咽喉部积存分泌物 处理：口咽（鼻咽）通气道、吸引分泌物 最惊险：喉水肿、喉痉挛 处理：激素、除去诱因（浅麻醉、缺氧或局部刺激）、加压给氧 紧急气管插管（需肌松药）、环甲膜穿刺置管或气管切开 下呼吸道梗阻： 临床表现：呼气性呼吸困难 原因：气管导管扭折、气管、支气管内有分泌物，或支气管痉挛 处理：避免导管扭折、吸净分泌物、解痉 口咽通气道 舌后坠 低氧血症 吸空气时，SpO290%，PaO260mmHg或吸纯氧时PaO290mmHg 常见原因： 麻醉机的故障、氧气供应不足引起吸入氧浓度过低，气管导管插入一侧支气管或脱出以及呼吸道梗阻 弥散性缺氧：多见于N2O吸入麻醉 肺不张：因分泌物过多或通气不足等因素引起肺容量降低所致 误吸：其严重程度取决于吸入物的pH值及容量 肺水肿：可发生于急性左心衰或肺毛细血管通透性增加 循环系统并发症 低血压 高血压 心律失常 心跳骤停 低血压 收缩压下降超过30% 原因：麻醉过深、缺氧、术中失血过多、迷走神经反射、过敏反应、心肌收缩功能障碍 处理：评估有效循环血容量、心肌收缩力、外周血管阻力 减浅麻醉？排除缺氧、血管活性药、迷走：暂停手术+阿托品 高血压 舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30% 原因： 麻醉过浅、通气不足（早期）、原发性高血压、甲亢、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症 处理：对症、血管活性药 心律失常 心动