内科学课件肝性脑病.pptVIP

第 十六 章  肝 性 脑 病 （hepatic encephalopathy） 温州医学院第一临床学院消化内科 肝性脑病过去称肝昏迷，是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统综合病征，以意识障碍和昏迷为主要表现。 轻微肝性脑病系指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力测验和或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。这些患者的反应力常降低，不宜驾车及高空作业。 【病因与发病机理】 （一）病因 各种类型的肝硬化 门体分流手术 重症病毒性肝炎 中毒或药物所致的急性或暴发性肝功能衰竭 妊娠急性脂肪肝 原发性肝癌 其他弥漫性肝病的终末期引起。 【病因与发病机理】 （二）诱发因素 由肝硬化引起的肝性脑病多有明显的诱因 【病因与发病机理】 （三）发病机制 肝性脑病的发病机制尚未完全明确，有关发病机制学说很多，主要有： 1.神经毒素-氨中毒学说 氨是促发HE最主要的神经毒素。虽然肾脏和肌肉均可产氨，但消化道是氨产生的主要部位，当其被吸收后通过门静脉进入体循环。 肠道氨来源于: ①谷氨酰胺在肠上皮细胞代谢后产生 (谷氨酰胺→ NH3+谷氨酸); ②肠道细菌对含氮物质(摄入的蛋白质及分泌的尿素)的分解(尿素→ NH3+CO2)。 【病因与发病机理】 氨以非离子型氨(NH3)和离子型氨(NH4+)两种形式存在， (NH3?H++NH4+)。 当结肠内pH6时，NH3大量弥散人血; pH6时，则NH3从血液转至肠腔，随粪排泄。 健康的肝脏可将门静脉输入的氨转变为尿素和谷氨酰胺 肝功能衰竭时，肝脏对氨的代谢能力明显减退; 门体分流存在时，肠道的氨直接进入体循环，血氨增高。 【病因与发病机理】 氨在HE中的致病作用是基于以下两个事实: ①90%的HE患者动脉血氨明显升高; ②降低血氨的措施对部分HE患者有效。 【病因与发病机理】 游离的NH3有毒性，且能透过血脑屏障。氨对脑功能的影响是多方面的: ①干扰脑细胞三羧酸循环; ②增加了脑对中性氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的摄取 ③星形胶质细胞合成的谷氨酰胺增加。谷氨酰胺是一种很强的细胞内渗透剂，这是HE时脑水肿发生的重要原因; ④直接干扰神经的电活动。 【病因与发病机理】 2．神经递质的变化 （1）假性神经递质学说 食物中的芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸正常时在肝内被氧化酶分解清除，肝功能衰竭时，清除发生障碍，它们进入脑组织经β羟化酶作用分别形成β羟酪胺和苯乙醇胺，两者其化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素相似，但不能传送神经冲动，故称为假神经违反。当假神经递质被脑组织摄取并取代了正常递质。神经传身即发生障碍，大脑皮质产生了异常抑制而出现意识障碍与昏迷。 【病因与发病机理】 （2） r-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)神经递质 大脑神经元表面组成GABA/BZ复合体，被激活均可促使氯离子内流而使神经传导被抑制。 在氨的作用下，脑星形胶质细胞BZ受体表达上调。临床上，肝功能衰竭患者对苯二氮卓类镇静药及巴比妥类安眠药极为敏感，而BZ拮抗剂如氟马西尼对部分肝性脑病患者具有苏醒作用，支持这一假说。 【病因与发病机理】 （3）色氨酸 正常情况下色氨酸与白蛋白结合不易通过血脑屏障，肝病时白蛋白合成降低，游离的色氨酸增多，游离的色氨酸可通过血脑屏障， 在大脑中代谢生成5-经色胺(5-HT)及5-羟吲哚乙酸(5-HITT)，二者都是抑制性神经递质。 【病理】 急性肝功能衰竭所致的HE患者的脑部常无明显的解剖异常，主要是继发性脑水肿。慢性肝性脑病患者可能出现Alzheimer B型星形细胞，病程较长者则大脑皮质变薄，神经元及神经纤维消失，皮质深部有片状坏死，甚至累及小脑和基底部，但这些变化与临床神经-精神表现的关系尚不清楚。 【临床表现】 肝性脑病往往因原有的肝病性质、肝细胞损害程度、诱因不同，临床表现不太一致。一般根据意识障碍、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病临床表现分为四期： 一期（前驱期）焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘、性格改变等轻度精神异常，可有扑翼样震颤。此期临床表现不明显，易被忽略 。 【临床表现】 二期（昏迷前期）嗜睡、行为异常(如衣冠不整或随地大小便)、言语不清、书写障碍及定向力障碍。易被误为一般精神病。神经系统检查有腱反射亢进，肌张力增高，巴彬斯基征阳性，有扑翼样震颤，脑电图异常。 三期（昏睡期） 以昏睡和严重精神错乱为主。病人多数时间呈昏睡状态，偶可答问，常有神态不清和幻觉，肌张力增加，锥体束征用性，可引出扑翼样震颤，脑电图有异常波形。 【临床表现】 四期（昏迷期）神志丧失，昏迷程度由浅变深，