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药学监管论文：肺部感染的药学监管综述　　本文作者：李莉顾万红工作单位：甘肃省中医院药学部　　患者入院后给予盐酸莫西沙星抗感染及保肝、祛痰等对症治疗并继续予硝苯地平缓释片(Ⅱ)、酒石酸美托洛尔片、泼尼龙片等药物治疗基础疾病。患者XX年11月17日夜间出现寒战，高热，考虑阳性球菌感染可能性大，遂加用注射用盐酸万古霉素。11月18日血培养结果回报:耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌，菌落数大于15个。11月22日因肾功能不全停用注射用盐酸万古霉素，改为注射用夫西地酸钠，患者感染控制尚可。11月27日患者病情稳定停用莫西沙星。后又因发生黄疸停用注射用夫西地酸钠，并给予保肝药物治疗。经上述治疗，患者病情稳定，无发热，精神，饮食，睡眠可，于XX年12月16日出院。基于肺部感染相关指南，评价初始抗感染方案该患者为老年人，合并多种基础病且既往多次住院，有铜绿假单孢菌感染危险因素，根据XX年中华医学会呼吸病学分会《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》［1］可选用的药物有:1)具有抗假单孢菌活性的内酰胺类抗生素联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类;2)具有抗假单孢菌活性的内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类;3)静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类。综合考虑患者既往有头孢类抗生素过敏史，应尽量避免使用头孢类抗生素。患者在急诊使用盐酸莫西沙星氯化钠抗感染并对症治疗后，有所好转，入院查体，体温为36℃，所以初始抗感染继续给予盐酸莫西沙星氯化钠。XX年11月17日夜间患者出现寒战，高热，考虑阳性球菌感染可能性大。根据我国XX年度卫生部全国细菌耐药监测网报告［2］:在年龄＞65岁的老年患者中，进入分离菌株数前10位的革兰氏阳性菌有:金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、屎肠球菌、粪肠球菌。MRSA和MRCNS的分离率分别为69.9%和83.3%;未发现耐万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺葡萄球菌属，肠球菌属对万古霉素和替考拉宁的耐药率均＜6.2%。基于以上分析当日夜间经验性给予注射用盐酸万古霉素。次日血培养结果回报:耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌，患者体温有下降趋势，故继续原方案治疗。综上所述评价此阶段患者抗感染方案合理，药物选择适宜。　　万古霉素血药浓度监测长期以来的报道显示，万古霉素的肾毒性和耳毒性，可通过监测药物浓度进行干预，以降低毒性。早期普遍认为万古霉素血清谷浓度≤10μg/mL，较安全且能达到治疗效果，＞30μg/mL，可出现肾、听力损害等副作用。近年来，万古霉素在治疗葡萄球菌、特别是耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)感染时出现部分临床治疗失败病例，同时药物敏感监测显示，尽管万古霉素对MRSA仍在敏感范围之内，但其最小抑菌浓度(MIC)逐年上升，形成所谓“MIC漂移”现象。因此，人们开始重新审视万古霉素常规治疗剂量能否达到理想治疗浓度，以及万古霉素在感染组织中能否达到有效治疗浓度。XX年美国多家学会联合制定了《成人万古霉素治疗与监测实践指南》［3］，指出万古霉素血清谷浓度是监测疗效最准确而实用的方法。万古霉素峰浓度监测并不能降低肾毒性发生率。对于接受较大剂量万古霉素来维持谷浓度在15～20mg/L的患者，或正同时接受其他肾毒性药物治疗的患者，最适合监测血清万古霉素谷浓度来降低肾脏毒性。对于血流动力学稳定的患者应进行每周一次的谷浓度监测。而对于血流动力学不稳定的患者，建议进行连续监测(在某些情况下甚至需要每日监测)谷浓度。目前甘肃省中医院尚未开展血药浓度监测工作，为了监测万古霉素疗效，降低肾毒性的发生，采用1g，ivgtt.q12h给药，严格控制滴注速度大于60min，密切观察患者体温、白细胞、C－反应蛋白等感染指标及其他生命体征，并严密监测肾功能。万古霉素相关的肾损害万古霉素主要以原型从肾小球滤过，经近端肾小管的重吸收和分泌而排泄，还有少部分由肝代谢，有肾毒性。国外多项前瞻性研究已证明，由于万古霉素药物纯度的提高，肾毒性的发生率是很低的，平均发生率是5%，而且即使发生，病情也较轻。高龄、长期治疗、高谷浓度(30～65mg/L)等，是发生万古霉素肾毒性的危险因素［4］。本例中患者为老年患者并合并多种基础疾病，长期使用多种药物治疗，易发生肾损害，在治疗过程中监测了患者肾功能。患者入院血肌酐48.3umol/L，根据Cockcroft公式计算内生肌酐清除率Ccr为91.34ml/min，提示患者肾功能正常。XX年11月18日复查血肌酐50.8umol/L。11月22日(使用万古霉素第5天)实验室检查回报:血肌酐94.6umol/L，计算Ccr为46.64ml/min，提示患者肾功能中度损害。期间未加用其他药物，感染控制尚可，无法用患者本身疾病进展解释，根据《成人万古霉素治疗与监测实践指南》若患者经过数天万古霉素治疗后，多次监测(至少2～3次连续监测)显