呼吸科病例 COPD精选.pptVIP

既往身体状况 * 一般资料 姓名：孙兴祥 出生地：河北省 性别：男 入院方式：步行 年龄：74岁 病史陈述者：患者本人 职业：退休 可靠程度：可靠 民族：汉族 入院日期：2009.4.10 11：00 文化程度：小学 病历记录时间：2009.4.17 10：00 住址：西外大街太平庄61号4号 医疗诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重 慢性肺源性心脏病 入院原因及经过 主诉：反复咳嗽、咳痰40余年，喘憋6年，双下肢水肿1年，发热10天 现病史：患者40余年前受凉后出现咳嗽伴咳痰，咳嗽阵发性发作，不剧，排中等量白色粘痰，未予治疗，后咳嗽，咳痰反复发作，逐渐频繁，以冬春季节明显，每年发作大于3次。6年前患者出现气促喘憋，初为活动后气促，休息后可缓解，后喘憋进行性加重，登3层即气促明显，平静休息时亦有喘憋发作，患者不能长时间平卧，夜间偶有憋醒，半坐位后可逐渐缓解，诊断为“肺部感染”、“慢性支气管炎”，予以抗炎、平喘、化痰等治疗后缓解出院。1年前患者咳嗽咳痰伴喘憋再次发作，同时出现双下肢水肿，尿量减少，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”、“慢性肺源性心脏病”，行肺功能检查示通气功能重度损减，以限制为主，弥散功能减低，支扩试验阴性，住院期间，患者多次检查血尿素氮、肌酐均高于正常值，予以患者抗炎、平喘、利尿等治疗后症状好转出院。患者出院后长期服用利尿药物，仍间断出现双下肢水肿，多次于外院检查均提示肾功能异常。10天前患者受凉后咳嗽、咳痰伴喘憋再次发作，间断低热，体温波动在37—37.6度之间，双侧足背可凹性水肿，自述尿量较前减少，入我院急诊，胸片示左侧胸膜肥厚粘连钙化，予以罗氏芬抗感染、喘定平喘及利尿治疗后。症状无明显改善，仍间断发热，为进一步诊断治疗收入呼吸科。 现在身体状况 住院后喘憋症状有所缓解，现仍有咳嗽、咳痰症状，痰液为白色粘痰，量约30ml/d，易于咳出，偶有喘憋，活动后加重，口唇无紫绀，吸氧2升/分，吸氧后喘憋症状缓解，偶有发热，体温波动在37℃至38℃之间，多于下午出现。 患者日常生活部分（入厕、洗漱）自理，有护工陪伴。 既往史：平素身体一般，高血压病15年，目前拜新同降压治疗，血压控制良好，1年前于急诊行头颅CT检查示“腔隙性梗塞”，近期出现血糖升高，范围波动在6.0至10.7mmol/L之间，否认糖尿病及冠心病史，左侧胸膜炎40余年，左侧胸廓已塌陷，无肝炎病史及其密切接触史，无手术史、无外伤史、无血制品输注史。 家族史：无家族性遗传病史、传染病史。 过敏史：否认药物及食物过敏。 个人史：生于河北，无疫区疫水接触史、无毒无放射物接触史。适龄结婚，家庭和睦，儿女体健。吸烟史50年，20支/天，已戒5个月。饮酒史50年，3两/天，已戒7年。 饮食、休息睡眠、排泄的习惯 饮食:一日三餐，喜肉食，不喜素食，主食每餐2两左右，无咀嚼困难。每日饮水800ml，以茶水为主。患病后自觉饮食无味，饭量略有减少，食用医院配餐，饮水量无改变，以白水为主。 休息：患病前每日睡眠7-8小时，无入睡困难。患病后因喘憋影响睡眠，每日5-6小时，但醒后精神好，有午睡习惯，每日1-2小时。 排泄：小便一日6-7次，约800ml色淡黄，无排尿困难。大便一日1-2次，为黄色成型软便。患病后尿量减少，每日约400ml，无排尿困难。大便无改变。 身体评估 T：36.6℃ P：80次/分 R：19次/分 BP：130/80mmHg H:170cm W：80kg 患者发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，无病容，表情自如，步入病房，步态自如，查体合作。口唇无紫绀，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏，桶状胸，双肺呼吸音对称，呼吸音偏低，未闻及明显干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧第4肋间锁骨中线内侧0.5cm，心率80次/分，律齐。腹部查体无异常，双侧足背可见轻度可凹性水肿，双侧对称。 辅助检查 7/4 胸片：示左侧胸膜肥厚粘连钙化。 血气分析：Ph:7.47 PCO2:33mmHg PO2：71mmHg SaO2：95% 10/4急诊8项：尿素：9.7mmol/L H；血糖：8.13mmol/L H; Cl-：94.8mmol/L L; Na+：129.0mmol/L L; 肌酐：178umol/LH; CO2:21.6mmol/L L 13/4生化：碱性磷酸酶 42u/L L; 肌酐：127umol/L H;