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P波的识别与相关病例讨论 ——P波分析部分 广西医科大学三附院 南宁市第二人民医院 陈有昌 心律失常分析步骤： 第一步：确定P波的有无及P波来源。 第二步：P波与QRS波有无关系。 第三步：确定P波有关的QRS是否合并差传或束支阻滞. 与P波无关的QRS波来自哪里。 正常情况下心电图P波清晰可见，P波在QRS之前或 之后相对固定的部位，有传导关系并有规律出现。诊断 时可以根据不同P波特征，如P波方向、规律性很作出诊 断。但部分患者的P波出现与一般患者不同，它常常隐 藏QRS、T波、ST段不同部位，P波是否与QRS波有传 导关系往往不好确定。因此，如何确定P波的有无、P波 来源、性质，P波与QRS有无传导关系常常需要认真分 析才能作出诊断。 下面与大家一起来讨论讨论这个问题。 图1-1 这幅图QRS时限0.08秒，前面4个QRS前有明确的窦性P波，平均心室率54次/分，后面一段为QRS相似的阵速，R-R整齐，心室率194次/分，如何找出这幅图的P波是诊断的关键。 ——（网友紫茎泽兰的图） 图1-2 红色箭头处可见T波与正常室上性下传的T波不一样，没有正常T波升支缓慢、降支陡峭的特征。考虑有一个P波重叠在该处而是T波变形——倒置的T波吃掉（抵消） 升支的一部分，使原来缓慢上升的T波初始部分变平坦，后面部分变陡峭。 图1-3 食道导联清楚看出前四个T波变陡处有个P波，这个P波与前面的窦性P波不一致，R-P间期恒定约0.15秒 ，考虑逆传P波。阵速也是每个QRS后面均有形态一致、R-P间期恒定的逆行P波（左侧旁道逆传的P波？）。这就是T波升支变陡峭的原因。 图4-1 这幅图QRS时限约0.12秒，心室率140次/分，除了II导联长条倒数第5个QRS前的R-R间期较长外，其它R-R间期基本整齐。如何确定这幅图的P波？这是诊断的关键。 （来自网上交流——yoohoo的图片） 图4-2 本图II长导联倒数第5个QRS前有个明确的P波， P-R约0.25s。其它是否有P波就用这个QRS-T波群与其他QRS-T波群对比。经对比可见：①窦性P波下传的QRS及前一个QRS后的ST段与T波交界处形态光滑无切迹，而其他ST段与T波交界处有明显切迹，且与R波关系固定（R-P恒定约0.14s）。 ②胸导联与其它肢导联正向T波前的ST-T交界处均有类似情况。③窦性P波下传的T波顶部变尖考虑是一个房性早波，早搏下传后的ST段与T波交界处才出现明显切迹，可见逆行P是房早诱发的折返性心房回波。通过分析可以确定ST-T交界处的切迹是逆行P波。 图4-3 肢导联放大心电图及II长导联部分心电图 。通过各个导联上下对比确定QRS后面的P波起、止点，这是确定P波性质的重要依据。这3条线那条比较符合实际？ 图4-4 胸导联心电图及II长导联部分心电图 。按照肢导联3种R-P间期画出逆行P波可能起点，那种P波起点符合实际情况？ 综合肢导联与胸导联逆行P`波起点划线后对P`方向及与T波形态的影响，我以为还是R-P0.14秒这种情况符合实际。这幅图的逆行P波属于特殊的逆行P波。 通过这幅图的讨论让大家认识到宽QRS心动过速记录到诱发阵速的起始处的意义。 图5-1 这幅图每个长间歇后第一个P波可以明确为窦性P波，其它QRS前的P波是全是逆行P波吗？是反复心律的逆行P波还是心房下部（起源于冠状窦）的P波？ ——来自Holter网友 图5-2 标准导联+aVR导联心电图 的P波起点线确定。通过划分P波起点可以确定第4个QRS之前的P波不是倒置的P波，其它均是倒置的逆行P波。 5-3 P`-P`间期与R-P`间期的确定 通过以上P`波起点线、P`-P`间期与R-P`间期的确定，发现R-P`不恒定，P`-P`基本恒定，说明这些倒置的P波不是房室结内或房室折返形成的，而是房性早搏（连发或构成短阵房速）。这样图一，后面呈二联律的就是房早二联律，而非窦性反复心律。而且有两种房性早搏，图2-2 II导联倒数第3个QRS前的P`波是正向的，其它提前的P`波是倒置的，来源不同。 图6-1 10岁女孩心内膜垫修补术后