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STEMI溶栓治疗现状及进展 卫生部北京医院 许 锋 2010.5.22 内容提要 国际、国内STEMI血管再通治疗现状 溶栓与PCI 溶栓剂分类及优缺点 目前国内外指南推荐意见 急性心肌梗死死亡率演变 时代 治疗 死亡率 20世纪60年代 药物 25% 20世纪60-80年代 CCU 15% 20世纪80年代后 溶栓 8% 20世纪90年代 PPCI 4% 直接PCI能替代溶栓治疗？ 国外现状 美国 仅有60%的医院能做到24/7全天候PPCI(2008) 仅有50%的病人达到了再灌注治疗标准要求的门-针时间30分钟，81%门-球时间90分钟(2009) 约30%STEMI病人即使无禁忌症，也未得到再灌注治疗 国际上多项注册研究显示, 近40%的STEMI患者接受溶栓 2006年31省市抽样调查 68%的冠心病患者就诊于二级医院，其中33.3%医院拥有血管造影设备 总再灌注治疗率为50.3%，其中溶栓25.6% 主要使用第一代溶栓剂 院前溶栓如何？ CAPTIM 研究 第一组：症状出现2小时内病人予以院前溶栓治疗，如溶栓失败，行补救性PCI 此组最后有26%病人接受补救性PCI，70%的病人在30天内也接受了选择性PCI治疗 第二组：直接PCI 30天死亡率第一组有低于第二组的趋势，但P值=0.06 TRANSFER-AMI 研究(12h STEMI) 30天临床结果 ? 标准溶栓 易化PCI P 复合终点 17.2% 11.0% 0.004 死亡 3.4% 4.5% 0.39 再梗 5.7% 3.4% 0.06 再发缺血事件 2.1% 0.2% 0.003 慢性心衰 5.6% 3.0% 0.04 心源性休克 3.1% 4.5% 0.23 标准溶栓组+补救性+择期PCI：88.7%行导管检查(中位数32.5小时) 易化PCI组：98.5%行导管检查(中位数2.8小时) 6个月随访结果：死亡和再梗率二组相同 易化PCI组小出血增多(13%：9%);中等或大出血二组相同 早期研究显示易化PCI无优势的原因 多使用第一代溶栓剂，起效慢，再通率不高 出血风险增加(溶栓剂、溶栓与PCI间隔短) 辅助抗栓治疗不够 PCI技术、材料 对STEMI溶栓治疗的改进意见或共识2009年 溶栓治疗时间 如能做到院前溶栓最好，这需要救护车上有良好的医疗急救系统，专业人员做出准确的诊断。 对STEMI溶栓治疗的改进意见或共识2009年 溶栓治疗时间 发病在3小时内的患者如无禁忌症，溶栓治疗与PPCI效果相当，可采用简便的溶栓治疗 对3-12小时内STEMI患者，如不能在90min中内进行PPCI，建议立即行溶栓治疗，再转运至可行PCI的医院行冠脉造影，根据情况决定是否行PCI治疗 对STEMI溶栓治疗的改进意见或共识2009年 溶栓治疗时间 建议溶栓治疗与PCI治疗间隔在3-24小时之间，以减少出血并发症 对STEMI溶栓治疗的改进意见或共识2009年 对于再梗死的患者，如果不能立即（症状发作后60min内）进行血管造影和PCI，则给予溶栓治疗,溶栓后再进行血管造影并根据情况进行血运重建治疗 ACC/AHA 指南建议 症状出现12-24小时溶栓建议： 症状持续存在 2个相邻的导联持续性ST抬高 新出现的LBBB 真后壁心梗 对STEMI溶栓治疗的改进意见或共识2009年 溶栓药物 第三代人工合成的特异性纤溶酶，如瑞替普酶和替奈普酶,可以在5秒至2分钟内完成给药过程，迅速简便，便于院前溶栓治疗，其90分钟TIMI3级血流的再通率均能达到60%以上。出血并发症减少。 不同溶栓药物特征的比较 溶栓药物 荷剂量 90min再通率(%) TIMI3级血流(