严重心律失常的急诊治疗PPT.pptVIP

急诊治疗的目标--终止发作 反复电转复可造成心肌损害？ 所谓心肌酶的升高（但肌钙蛋白一般并不升高），实际是胸大肌等骨骼肌的损伤 在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题 为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极 如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止 急诊治疗的目标--预防发作 在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防 药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现 在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱 CAST研究：结果 CAST研究了抗心律失常药物抑制心梗后无症状或轻度症状的室早是否能降低心律失常死亡率 --研究结果表明，英卡尼、氟卡胺及莫雷西嗪治疗虽然能有效抑制室早，但明显增加心律失常死亡率及总死亡率 否定了以往“抑制心律失常即可降低死亡率”的观点，使人们意识到，抗心律失常治疗并不是对所有病人都有益，在某些情况下可能带来不良后果 CAST研究:启示 评价抗心律失常药物的疗效不能单凭其对心律失常本身的作用，更重要的是其对心律失常死亡率和总死亡率的影响 所有的抗心律失常药物都有不同程度的致(促)心律失常作用(proarrhythmia)，在室性心律失常病人使用抗心律失常药物应严格掌握适应证 我们对心肌梗死后的室性早搏或非持续性室速的治疗应主要针对预防或治疗基础心脏病，而不是单纯干预心律失常 各类抗心律失常药物的评价 I 类药： 有致心律失常和负性肌力作用，对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感，可能增加心脏病患者的死亡率，因此对心梗后或严重心衰病人不宜使用； 但在无明显器质心脏病的患者中，仍可选用此类药。 ?-受体阻滞剂： 可降低心梗后和心衰病人的猝死率，因此常作为此类病人的起始治疗 各类抗心律失常药物的评价 Ⅲ类药： 胺碘酮和索他洛尔可用于伴有器质性心脏病的复杂室性心律失常，胺碘酮可降低总死亡率，特别适于有心功能不全者，索他洛尔的长期疗效还有待证实。 胺碘酮与β-受体阻滞剂合用对于降低室性心律失常的死亡率可能有协同作用 钙通道阻滞剂： 主要用于室上性心律失常和部分特发性室速的治疗 严重心律失常的急诊处理--药物的选择：利多卡因 传统以利多卡因为首选 医生十分熟悉 应用方法比较简单 近年来对利多卡因的疗效提出了质疑 认为在终止心动过速方面疗效相对不好 而短期大量应用出现副作用的可能性很大 汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道 目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降 严重心律失常的急诊处理--药物的选择： 胺碘酮 能够有效地控制恶性心律失常的发作 减少心律失常死亡和总死亡率 可以减少心衰病人的死亡率 静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者 严重心律失常的急诊治疗丹阳市人民医院 邱林林 严重心律失常--临床类型 快速性心律失常 阵发性室上性心动过速 快速心房扑动、心房颤动 --房颤伴预激综合征 室性心动过速 --特发性室速（IVT） --长QT综合征与尖端扭转型室速 心室扑动、心室颤动 缓慢性心律失常 严重窦性心动过缓 窦性静止/窦房阻滞 II或III度房室传导阻滞 严重心律失常的急诊处理程序和原则 病人的评价： 血流动力学是否稳定 有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致 --病史 --常规心电图 --食道心电图 严重心律失常的急诊处理程序和原则 若病人情况稳定： 房颤/房扑 窄QRS心动过速 稳定的宽QRS心动过速 室性心动过速（单形或多形） 若病人血流动力学情况不稳定： 一般超过150次/分心率是症状和体征的原因 不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复 急诊心律失常处理程序 严重心律失常的急诊处理--房颤/房扑：要则 阵发性房颤 对新发现的或首次发作的病例，应用抗心律失常药物来预防房颤发作通常并无必要，除非房颤发作与低血压、心肌缺血、或心力衰竭等严重的症状相关。抗凝治疗尚不清楚，具体应遵循个体化原则，视其血栓栓塞的固有危险而定 而对于反复发作的阵发性房颤，心率控制与抗血栓栓塞都是适宜的抗凝 严重心律失常的急诊处理--房颤/房扑：要则 持续性房颤 --恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选用抗凝剂； --应当接受易于进展为永久性房颤的事实，其治疗重点相应转为控制心室率与抗血