前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治PPT.ppt

前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治 对于局限性前列腺癌来讲，根治性前列腺切除术（RP）和根治性放疗（RT）是成熟的资料选择，但依然存在一定的治疗后复发风险。RP 和RT后，分别有27%和53%的患者10年内发生前列腺癌拒不复发或远处转移，有16%—35%的患者在初始治疗后5年内需要二线治疗。 根治性前列腺切除术后复发的诊治 1.根治性前列腺切除术（RP）后生化复发（BCR）的定义 国际上抑制认可的标准时RP后连续2次PSA≥0.2ng/ml。 2.根治性前列腺切除术后临床复发的评估方法 对生化复发（BCR）患者全面评估的目的是确认是否已发生临床复发，是局部复发、区域淋巴结转移还是远处转移。50%的BCR患者发生了局部复发剩余的要么有远处转移、要么同时合并有局部复发和远处转移。 有助于鉴别局部复发和远处转移的因素包括：术后PSA升高的时间、PSA速度、PSA倍增时间（PSADT）、组织病理分期和切除标本的Gleason评分。 以下情况RP后发生远处转移的可能性大于80%；RP后3年出现PSA上升；PSADT＞11个月；Gleason评分≤6分；分期低于p T3a Pn0,pTxR1（R1：外科切缘阳性） 以下情况RP后发生远处转移的可能性大于80%；RP后一年内出现PSA上升；PSADT为4—6个月；Gleason评分为8—10分；病理分期≥T3b，pTxpN1。 （1）直肠指诊（DRE）前列腺癌根治术后生化复发者，在PSA无法检测到或处于低水平时，DRE的意义不大。只有5.5%发生BCR的患者DRE发现异常 （2）影像学检查：用来区别局部复发还是系统性复发并协助选择合适的治疗方案。但在PSA小于0.5—1.0ng/ml时，大多数影像学检查的敏感性不足以探测到复发的解剖位置。除非PSA大于20ng.ml 或PSA速率大于20ng/(ml/y)，否则应用影像学检查如骨扫描或CT已确认复发的解剖位置并不增加诊断价值。直肠线圈MRI探测局部复发的准确性在PSA大于2ng/ml时达到最高。目前没有足够的证据支持在PSA小于1.0ng/ml时为了了解局部淋巴结转移的情况而进行C胆碱PET/CT。 （3）穿刺活检：在应用PSA和PSADT的情况下，对膀胱尿道温和部位进行穿刺活检目前无适应症。 3. 根治性前列腺切除术后生化复发的治疗 RP后生化复发治疗时机和方法目前依然存在许多争议，通常的治疗选择前列腺床放疗、CAB、LAD、抗雄激素药物遇a还原酶抑制剂联合、早期化疗和观察等待。 对有生化复发，无法明确有无临床复发者，通过上述预测肿瘤是局部复发还是广泛转移的方法综合分析。局部复发可能性大者可选用观察等待治疗或者挽救性放疗，广泛转移可能性大者可选用内分泌治疗。已明确临床局部复发者应选用挽救性放疗或其他局部治疗，如已广泛转移则应采用内分泌治疗。 （1） 挽救性放疗：见放疗治疗章（略） ARTS研究显示，根治性前列腺切除术后生化复发的患者服用度他雄胺显著延后了发生PSA倍增的时间并延缓了疾病的进展。也有研究显示非那雄胺（10mg/日）联合低剂量比卡鲁胺（250mg/日）可以延缓需要ADT的时间。这些证据均支持5a还原酶抑制剂应用于RP后生化复发患者治疗中。 有关CAB和IAD具体实施方法请参照内分泌治疗。 如有内分泌治疗的适应症，可给与患者LHRH类食物/睾丸切除术或比卡鲁胺150mg/日。 （3）化疗： 目前只有PSA复发不是化疗的适应症。 （4）观察等待：对于Gleason评分＜7，PSA复发在术后2年以上，PSADT＞10个月的患者，观察到患者出现明确转移灶在治疗也是一个可行的治疗选择。此类患者疾病发展较慢，从生化复发到发生临床转移的中位时间为8年，从发生转移到死亡的中位时间为5年。 （二）前列腺癌放射治疗后复发的诊治 1. 前列腺癌放射治疗后复发的定义 前列腺癌放射治疗后复发包括生化复发、临床局部复发和远处转移。生化复发是前列腺癌发生局部复发和远处转移的前兆。 （1） 放疗后生化复发（PSA复发）的定义：PSA值高于放疗后最低点2ng/ml时为放疗后生化复发。 （2） 放疗后局部复发的定义：放疗后18个月以上前列腺穿刺发现有癌细胞，PSA上升，CT或MRI和骨扫描未发现转移证据。此类患者行前列腺穿刺的适应症为计划进行第二次局部挽救性治愈性治疗。 （3）放疗后PSA复发的诊断程序：对自由PSA上升的患者，前列腺穿刺不应该常规进行。放疗后2年，前列腺穿刺仍然发现有前列腺癌细胞并有PSA上升，提示为局部复发并应考虑局部挽救性治愈性治疗。 2.前列腺癌放射治疗后复发的治疗 有证据显示，92%接受RT的患者因发生PSA进展而接受ADT。如果没有挽救性措施，从生化复发到临床进展的中位时间为3年。 放疗后生化复发的患者通过恰当的诊断