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性质______________ 编号______________ 建 筑 工 程 技 术 资 料 资料名称：________________________ 建设单位：________________________ 工程名称：________________________ 监理单位：________________________ 施工单位：________________________ 年 月 日 浙建监A5-3 电梯分部工程报验申请表 工程名称： ________________________ 编号A5-3___*** 致： （监理单位） 我单位已完成了： 电梯分部 工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查的验收。 附件：1.工程质量控制资料： □ 2.安全和功能检验（检测）报告： □ 3.观感质量验收记录： □ 4.隐蔽工程验收记录： □ 5 电梯分部 质量验收记录： □ 总包单位(章) _ 承包单位（章）_________ 项目经理：_____________ 项目经理：_____________ 日 期：_____________ 日 期：_____________ 审查意见： 所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隐蔽。 所报检验批的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意进行下道工序。 检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因□砂浆/□混凝土试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待□砂浆/□混凝土试块试验报告补后予以质量认定。 所报分项工程的各检验批的验收资料□完整/□不完整，且□全部/□未全部达到要求，经现场检验、核查□合格/□不合格。 所报分部（子分部）工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。 纠正差错后在报。 项目监理机构（章）：﹍﹍﹍﹍ 总/专业监理工程师：﹍﹍﹍﹍ 日 期 ：﹍﹍﹍﹍﹍ 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。 电梯分部工程验收记录 工程名称 结构类型 层数 施工单位 技术部门 负责人 质量部门 负责人 分包单位 分包单位 负责人 分包技术 负责人 序号 （分项）工程名称 分项数 施工单位检查评定 监理（建设）单位验收意见 1 自动扶梯 合格 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质量控制资料 完整 安全和功能检验（检测）报告 符合要求 观感质量验收 符合要求 验收 结论 （由监理建设 单位填写） 施工单位项目经理： 年 月 日 分包单位项目负责人： 年 月 日 勘察单位项目负责人： 年 月 日 设计单位项目负责人： 年 月 日 总监理工程师：（ 建设单位项目专业负责人）： 年 月 日 （GB50300-2001）表F·0·1 编号：□□□□□□ 注：除地基基础外分部外，勘察单位可不参加。 浙建监A5-3 电梯子分部工程报验申请表 工程名称： ________________________ 编号A5-3___*** 致： （监理单位） 我单位已完成了： 电梯子分