抗心律失常药物分类及应用的最新理念和策略PPT.ppt

持续室速或室颤：预防发作 ICD适应证 排除急性心梗、电解质紊乱 药物等可造成一过性因素 CASH和AVID试验结果 ICD明显降低总死亡率和心律失常猝死， 疗效明显优于胺碘酮等药物 无条件安置ICD 首选胺碘酮，次选β阻滞剂 室上性心律失常 需要急诊处理的快速心律失常 室上性心律失常 窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率。 房性心动过速：主要指持续、无休止发作和某些频繁的短阵发作。折返性者可以终止发作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。 需要急诊处理的快速心律失常 室上性心动过速：一般均可以终止发作。 心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。 室上性心律失常的急诊药物治疗 室上性心动过速 ?首先试用迷走神经刺激。 ?无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）和腺苷 ? 也可选用β阻滞剂、普罗帕酮、地高辛。 ?药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。 室上性心律失常的急诊药物治疗 房颤/房扑 ?血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均应立即电转复 ?控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。 ——心功能正常者可用β阻滞剂、钙拮抗剂、地高辛（Ⅱb）。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。 ——心功能受损（LVEF＜40%）时可考虑地高辛、地尔硫卓、胺碘酮。 室上性心律失常的急诊药物治疗 房颤/房扑 ?预激伴房颤/房扑一般应立即电转复。若考虑药物治疗时： ——心功能正常者：普罗帕酮、索他洛尔，普鲁卡因胺、胺碘酮、氟卡胺。 ——心功能受损者只能选择胺碘酮（Ⅱb）。 室上性心律失常的急诊药物治疗 房颤/房扑 ?转复窦律： ——电转复效果最确实，成功率高，副作用小。 ——心功能正常者也可试用静脉药物转复：伊步利特（Ⅱa）、氟卡胺（Ⅱa）、普罗帕酮（Ⅱa）、普鲁卡因胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱb）。 ——顿服普罗帕酮600mg。 ——心功能受损时选用静脉胺碘酮（Ⅱb）。 ——目前新开发的Ⅲ类药物许多有转复房颤的作用，如多非利特（dofetilide），替他沙米（Tedisamil）等 室上性心律失常的慢性治疗 室上性心动过速: ——首选射频消融 ——药物治疗不合并器质性心脏病者可考虑Ic类药物，无效可使用胺碘酮。钙拮抗剂疗效较差 ——有器质性心脏病患者应使用胺碘酮 室上性心律失常的慢性治疗 室上性早搏：包括房性早搏和交界性早搏 ——是否合并其它心律失常，如房颤。若合并按房颤处理 ——不合并其它心律失常者可以观察，早搏多且影响患者者可使用抗心律失常药控制症状，如β-阻滞剂，Ic类药物。不主张使用胺碘酮 心房颤动 房颤病人维持窦性心律的好处 ——症状少，运动耐受性好 ——卒中的危险小 ——不用长期抗凝 ——生活质量高 ——生存改善 是否如此? AFFIRM 试验 目的：在房颤病人中比较维持窦律或控制心室率的疗效，主要是总死亡率的比较 病人：4060例房颤病人，65岁以上，12周内至少有一次房颤发作，至少具备一项卒中的危险因素，可耐受抗凝治疗 随机：分为二组，一组用抗心律失常药维持窦律，另一组用药控制心室率 随访：平均3.5年 AFFIRM 试验 结果 ——二组临床特征具有可比性 ——总死亡率二组无统计学差异：室率控制组306人，维持窦律组356人（p=0.058） ——死亡、卒中、大出血和心脏骤停的联合终点二组无差异 ——住院率分别为70%和78% ——卒中在维持窦律组更多一些 AFFIRM 试验 结论： ——在持续房颤的病人，控制心室率是可以接受的一线治疗 ——维持窦律的特殊效益没有得到证实 ——有卒中危险的所有房颤患者进行持续抗凝是有利的 谁适用于AFFIRM试验的结果？ AFFIRM试验并不能推广到所有房颤病人 其结果仅适用于 ——老年人 ——既有控制心室率的适应症也有转复窦律的适应症 转复还是控制心室率 心律失常离子流基础和易损环节 4.2钙通道依赖折返: 易损环节在传导和应激性，采用ICa-L阻滞剂可阻断传导和降低应激性。 AVNRT wPw环行性心动过 异搏定敏感性VT 心律失常离子流基础和易损环节 5其他机制 5.1往返运动:由传导