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2007-2008年度保险服务说明 保障范围： 在职员工：意外保险，门、急诊保险，住院保险 非在职员工：意外保险 保险期限： 2007.5.26-2008.5.25 保险责任： 意外伤害保险：员工因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内以该事故为直接且单独的原因身故的，我公司按其保险金额给付意外身故保险金。员工因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内造成“残疾程度与给付比例表”或“三度烧烫伤与给付比例表”所列伤残程度之一者，我公司将按表列给付比例乘以其意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。 门诊医疗保险：保险期限内,贵公司员工在合众人寿指定的医疗机构就诊而发生的符合《上海市基本医疗保险规定》或符合当地医保支付范围的合理医疗费用,扣除200元后，合众人寿按80%的赔付比例给付门、急诊医疗费用（包括诊疗费、治疗费、检查费、药费等 ）。每人以一万元/年为限。 住院医疗保险：保险期限内,贵公司员工在合众人寿指定的医疗机构就诊而发生的符合《上海市基本医疗保险规定》或符合当地医保支付范围的合理医疗费用, 经贵公司认可后，合众人寿按80%的赔付比例给付住院保险金，并以一万元/人/年为限。 除外责任： （一）对曾患有下述疾病的，不在本保险的范围内:凡曾患有恶性肿瘤、心脏病（心功能不全Ⅱ级以上）、心肌梗塞、白血病、高血压病（Ⅱ级以上）、肝硬化、脑梗塞、脑溢血、慢性肾功能不全、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、特定传染病、艾滋病、性病及正患病住院全休、半休者。 （二）被保险人因以下情形之一发生医疗费用的，我们不承担保险责任： 1、被保险人不论在神智清醒与否的状况下自杀或自伤； 2、投保人或身故保险金受益人故意造成的； 3、被保险人因自身的犯罪行为或因拒捕而导致的； 4、战争、军事行动、暴乱、叛乱、恐怖主义袭击； 5、被保险人非法服用、吸食或注射违禁药品，成瘾性吸入有毒气体，酗酒或斗殴； 6、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具； 7、被保险人从事潜水、滑水、滑雪、滑冰、滑翔翼、热气球、跳伞、攀岩、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、柔道、空手道、跆拳道、拳击、特技表演、蹦极、赛马、赛车、各种车辆表演及车辆竞赛等高风险运动； 8、被保险人怀孕、流产、节育、分娩或由此所导致的任何并发症；不孕不育治疗、人工受精； 9、被保险人药物过敏、食物中毒、因医疗事故导致的伤害或未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物； 10、被保险人因精神错乱或失常而导致的； 11、原子能或核能装置所造成的爆炸、灼热或辐射； 12、患有艾滋病（AIDS）或感染艾滋病毒(HIV)（以上病症的定义，应按世界卫生组织所订的定义为准。若被保险人的血液样本中发现上述病毒或抗体，则认定已感染该病毒）期间进行门急诊治疗的； 13、牙齿修复、牙齿整形及视力矫正； 14、美容手术、变性手术及一般理疗； 15、腰椎间盘突出症； 16、任何职业病、先天性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常； 17、保单中特别约定的除外疾病及未告知的既往症； 18、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗的门诊医疗费用； 19、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用； 20、各省市医疗保险管理部门规定的（含公费和劳保）不予结算的医疗费用或正在执行的自费项目和药品部分的费用。 理赔所需材料： 1、门急诊： 填写理赔申请书（由保险公司提供）； 医院诊疗病历卡复印件； 医疗费用原始收据； 医疗费用结算明细表； 身份证复印件。 2、住院医疗： 填写理赔申请书（由保险公司提供）； 提供有公司认可的证明； 医院的出院小结； 医疗费用原始收据； 医疗费用结算明细表； 身份证复印件 外地就医处理办法 1、允许就医范围和医院：在当地市、区、县二级（含）以上医保定点公立非营利性医院内就诊治疗但不包括部队医院、武警医院、职工医院、康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病房、挂床住院和不能出具电脑打印发票和费用明细清单的医院等。 2、允许报销内容：合理且必要的门急诊费用（包括药费、治疗费、检查费和材料费），保险公司扣除200元后，按80％进行赔付，累计赔付限额为10000元。 理赔时效 每月10和25日两次上门收取理赔申请书（节假日顺延），简单案件15个工作日（结案＋转帐时间）完成 。 注意事项： 〖门急诊医疗费用〗：指治疗疾病或损伤而发生的合理且必要的门诊医疗费用，包括药品费、治疗费、 检查检验费、材料费和门诊手术费等。除本合同另有约定外，按当地社会医疗保险标准执行。 〖药费〗：指符合当地社会医疗保险制度规定用药范围内的中、西药费用。 〖治疗费〗：指以治疗疾病为目的，提供医学手段而发生的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用，包括注射费、机疗费、理疗费