谈病案复印原因及管理对策.docVIP

精品论文 参考文献 谈病案复印原因及管理对策 张存仁 马汝怀 张芬维 ( 延安大学医学院第二附属医院 陕西省榆林市第一医院 陕西榆林 7 1 8 0 0 0 ) 病案不仅是患者就医的医疗记录，而且是临床进行正确诊断，选择治疗方案和护理的科学依据，也是卫生统计资料来源的基础，同时是极其重要的法律文书。[1]近年来随着公众法律意识的增强，医疗保险制度和新农合政策的落实，以及医患纠纷、工伤、评残、办理病退等，使越来越多患者及家属，以及保险公司必须复印病案资料。病案利用越来越广泛，要求复印病案者逐年增加，如何体现尊重患者的知情权，维护医院的权益，是医务人员及管理人员的新课题。 1 复印病案的原因 1.1理赔报销需复印病案。医疗保险、商业保险的购买及新农合政策的落实，使得病案成为保险理赔和费用报销的重要证据，为核实参保者的身份及病情、住院的治疗用药情况及确定检查报销范围提供了原始材料。 1.2办理基本医疗保险纳入管理的特殊慢性病需复印病案。 1.3病情参考需复印病案。随着群众自我保健意识的增强，部分出院患者出院后选择保存自己的病历资料，特别是异常检查化验结果，为以后复诊、复查或转院提供依据。 1.4司法、伤残鉴定需复印病案。主要有工伤、交通事故、刑事案件等需要相关部门对其责任的认定、伤势鉴定，评残时需要从病案中获取资料作为证据。 1.5医疗纠纷需复印病案。患者及其家属对医疗工作有疑问，要求查阅病案明确原因，以获得赔偿或投诉的依据，对医疗费用有疑异。 2 复印病案中遇到的问题 2.1患者不能及时得到病案复印件。当天出院的患者要求复印病案的居多，由于医护人员书写病历不及时，病案缺项、漏项，有的病案甚至缺少手术记录等重要内容，检验结果和辅助检查结果未及时回归，造成病案资料不完整，无法为患者提取全套病案复印件。 2.2患者要求超范围复印。 部分患者认为可复印的客观病案无法通俗易懂地反映自己病情发展变化情况，要求复印体现医师思辨过程的病程记录、查房记录、会诊意见等主观病案，尤其对治疗有异议的患??，想从主观病案中寻找误诊误治、耽误治疗的证据。 2.3患者基本信息与实际不符。基本信息包括患者姓名、婚姻状况、单位、家庭住址等，患者基本信息与事实不一致的原因有多种，如借用他人姓名、使用同音字、出生日期与身份证不一致，病案中的地址与医保登记的地址不一致等。 3 管理对策 3.1提高认识 狠抓病案质量。病案质量优劣是直接反映医院医疗诊治水平、医院管理水平高低的重要标志，是医疗过程的具体再现。一份内容完整的病案复印后能产生良好的效果，相反有缺陷的病案，复印后必将产生不良的后果。[2]因此病案质量显得尤为重要，医护人员一定要从源头抓起，首先做好病历书写工作，严格按照《病历书写规范》客观真实地填写，严禁涂改、伪造。认真执行三级医师质控制度：医师自己查、质控医师查、科主任查，通过层层把关、步步落实，切实保证病案质量。最大限度地避免由于病案的质量、病案的复印而造成医疗纠纷。切实保证出院病历按规定时限内归档到病案科，按规定时限提供复印服务。 3.2实行严格的奖惩制度 保证病案书写质量。医务科、质控科每月对全院的病案按照“病历书写基本规范”和“陕西省病历书写规范”进行检查， 每个季度将病案检查结果进行总结，病案检查成绩作为医院考核科室及个人业务情况的原始记录，作为临床医师晋升的个人业务情况的原始依据，并与奖金评选等挂钩，奖惩分明，确保病案信息资料的客观、真实、准确、完整、及时。[3] 3.3采用让患者在住院前填写《入院登记表》，可减少患者基本信息与事实不一致的问题。对于部分使用同音字或事实清楚证明材料充分的，可以由医院的相关部门对所涉及问题进行修改或书面证明。但是对于已经归档的病案原则上不修改，只就患方提供的证明材料进行相关说明，并在病案中备案。 3.4临床医师应认真学习病案复印的有关规定和政策，积极向患者和家属进行宣传，避免他们在复印中不能得到全部病历资料而产生误解。对一些不能复印的资料，应尽量待患者出院时在门诊病历手册中给予记载，供患者继续医疗参考。 3.5病案科将《医疗机构病历管理规定》[4]上墙张贴，制定病案复印流程图，标明申请人应具有的证明材料和可复印的病历资料内容。对手续不全者要委婉拒绝，并做耐心解释，如果遇上医疗纠纷情绪激动的患者和家属， 要保持冷静的情绪，心平气和、真挚地倾听他们的诉说，对他们伤痛、焦虑、愤怒进行安慰，对一些误会进行必要的解释，通过人文关怀尽量减轻矛盾的程度，