贲门癌切除术后吻合口瘘的预防.docVIP

精品论文 参考文献 贲门癌切除术后吻合口瘘的预防 赵松坡（河南省平顶山市第一人民医院 河南平顶山 467000） 【摘要】目的 探讨贲门癌切除术后吻合口瘘的发生原因及预防措施。方法 回顾分析42例手术治疗的贲门癌临床资料,总结食管-胃吻合术经验。结果 42例中发生吻合口瘘4例（9.5％），死亡2例。结论 吻合口瘘的发生与多种因素相关，使用吻合器吻合，可靠的吻合技术可降低吻合口瘘的发生率。 【关键词】贲门癌　吻合口瘘　预防 2005年2月至2010年12月我院收治42例贲门癌，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组中男28例，女13例，年龄45-77岁，平均61岁，均经病理证实为贲门癌。 1.2 吻合方法 本组42例中，食管胃吻合采用手工缝合13例，采用吻合器吻合29例。 1.3 结果 本组42例中，发生吻合口瘘4例（4/42，9.5％）,其中手工缝合的13例中发生吻合口瘘3例（3/13，23％），采用吻合器吻合的29例中发生吻合口瘘1例（1/29，3.4％），死亡2例，死亡率（2/4，50％）。 2 讨论 吻合口瘘是贲门癌手术最严重并发症,手工吻合时，胸内吻合口瘘发生率较高,随着吻合器的使用以及吻合技术的提高，其发生率已明显降低[1]。 2.1 吻合口瘘发生的原因 据本组42例分析，吻合口瘘的发生与多种因素有关 2.1.1 全身情况：由于术前进食困难摄食减少及癌肿消耗、术中失血、术后禁食及感染，患者多有贫血、低蛋白血症，水电解质酸碱失衡，致使全身情况较差，吻合口愈合困难。 2.1.2 吻合口局部情况：术前梗阻症状严重，食管粘膜水肿，肌层增厚，胃壁明显增厚、水肿、变硬者往往吻合口血运不良，愈合能力较差。 2.1.3 切口及吻合方法：贲门癌手术入路的选择目前没有统一的标准,经左胸、上腹或胸腹联合入路是目前普遍采用的方法[2]。经腹切口确对患者打击小有利于术后恢复，但视野侠小，暴露及操作不满意，不能加强及包套缝合;由于对吻合口张力的顾虑，可能切除食道下端长度不够充分，易致癌残留；吻合时将食道向下牵拉，吻合后食道回缩增加了吻合口张力；故易发生吻合口瘘。左胸或胸腹联合入路，视野开阔，解剖暴露充分，易于吻合操作，吻合口瘘少。手工吻合繁琐费时，操作困难，缝线间距、边距不均匀，吻合口四周张力不均匀。吻合器吻合操作容易；吻合口四周张力均匀，食管与胃黏膜对位整齐，吻合口血供好；吻合时间短，减少胸腔及吻合口区感染的机会。本组42例采用吻合器吻合者，吻合口瘘发生率明显低于手工吻合。 2.1.4 吻合技术欠佳：吻合口张力过大、吻合口血供不良是造成吻合口瘘的重要因素。胃游离不够、未做包套缝合均易出现吻合口张力过大，缝合过密或包套吻合口时包含组织过多会影响血供，缝合过疏易出现渗漏。食管胃全层吻合时常有食管胃粘膜回缩，而致对合不理想。吻合器吻合时,如果吻合器较粗而食管腔细小易撕裂吻合口部食管壁;吻合前若未发现缝合钉有缺如、脱落,可致使漏钉和钉合不全。 2.1.5 术后管理因素：早期进硬食及暴饮暴食，易使食物阻塞于吻合口，严重者可致吻合口破裂。胃肠减压无效常导致胃液潴留影响吻合口的愈合。 2.2 吻合口瘘的预防措施 采取以下措施，可降食管-胃吻合口瘘的发生率： 2.2.1 充分的术前准备：术前及时纠正贫血和低蛋白血症，调节水电解质酸碱平衡。梗阻严重者，要提前禁食，口服抗生素，以减轻食管壁水肿。 2.2.2 选择合理的切口及吻合方法：有条件时，应尽可能开胸手术并使用吻合器吻合。 2.2.3 可靠的吻合技术是防止吻合口瘘发生的关键。食管断端不要游离过多，胃远端游离要充分，必要时松解十二指肠侧腹壁，使吻合口处于无张力状态；吻合时必须使食管、胃准确对拢，缝线间距不能过密，结扎不能过紧，注意保护胃网膜右血管弓和食管动脉。吻合完毕后可行胃纵膈胸膜固定以减少吻合口张力。术中减少对吻合口区的揉搓挤捏。选用口径合适的吻合器，若食管腔较细可在食管腔内注入石腊油，用手指轻轻扩张食管数分钟，以免插入中心杆时撕破食管壁。吻合完毕要检查食管残端和胃壁二圈是否完整，吻合口有无张力，有无漏钉和钉合不全的情况，发现后及时修补。要包埋吻合口胃浆肌层。 2.2.4 正确的术后处理：术后应纠正病人血容量、负氮平衡及酸碱水电解质平衡。保持有效的胃肠减压、防止胃液潴留等可避免吻合口浸泡在胃酸胆汁胰液等消化液中，对食