肝硬化 --邹雪.pptVIP

肝 硬 化 定 义  肝硬化是一种肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。 临床特征:以肝功能损害表现和门静脉高压表现为主要表现 病 因 1.病毒性肝炎-在我国最常见的原因，主要为乙型或丙型肝炎 2.酒精中毒-在西方国家最常见 3.胆汁淤积 4.循环障碍 5.工业毒物或药物 病 因 6.代谢障碍 7.营养障碍 8.免疫紊乱 9.血吸虫病 10.原因不明的隐匿性肝硬化 发 病 机 制 1、肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷 2、残存肝细胞形成再生结节 3、大量纤维结缔组织增生假小叶形成 4、肝内血循环紊乱，交通支吻合，形成门静脉高压的病理基础 其中假小叶形成是主要机制 病 理 分 型 1、小结节性肝硬化： 多为慢性肝炎所致，结节直径不超过1cm；结节大小相仿，纤维间隔较细，假小叶大小一致；B超下：密度不均、锯齿样 –此型最为常见 2、大结节性肝硬化： 多为重症肝炎所致，结节粗大、大小不均，结节由多个小叶构成，纤维间隔宽窄不一，假小叶大小不等；B超下：结节样低密度区－易误为肝癌病灶 ３、大小结节混合性肝硬化:大、小结节同时存在 4、再生结节不明显性肝硬化 临 床 表 现 代 偿 期 症状：乏力、纳差、食欲减退，腹部不适、 轻泻等体征：肝脏轻度肿大、稍硬、轻压痛；脾脏 轻度肿大；检查：肝功能正常或轻度异常；有时与慢性 肝炎无法区别！ 失 代 偿 期 症状 一、肝功能减退： 1、全身表现：消瘦乏力、肝病面容、面色黝黑、夜盲等 2、消化道症状：黄疸、食欲不振、上腹不适、腹胀、腹泻、恶心呕吐等 3、出血倾向和贫血：鼻、牙龈、皮肤紫癜、胃肠道出血等  4、内分泌紊乱：由于肝脏对雌激素及醛固酮灭活减弱，导致雌激素、醛固酮、抗利尿激素增多；雄激素、肾上腺皮质激素减少、肝掌、蜘蛛痣、尿少、浮肿、皮肤色素沉着 临床表现：失代偿期 1、脾肿大：晚期常伴有脾功能亢进，全血减少 2、侧枝循环建立和开放：食管、胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张 痔静脉扩张 腹膜后静脉曲张 3、腹水形成：腹水：是肝硬化失代偿期最突出的表现 1、门静脉压力增高(最主要的原因) 2、低蛋白血症：白蛋白低于30g/L时，血管内胶体渗透压降低，致血浆外渗 3、淋巴液生成过多回流受阻、外渗至腹腔 4、激素代谢异常：继发性醛固酮、抗利尿激素增多导致 5、有效循环血量不足、肾血流量减少：导致 GFR下降 1、血常规：白细胞、血小板减少、贫血 2、尿常规：可有尿胆原、胆红素增多 3、肝功能：转氨酶增高 胆固醇酯降低 白蛋白降低、球蛋白增高、白蛋白/球蛋白倒置 血清胆红素增高 4、免疫异常 　　细胞免疫异常:CD3、CD4和CD8均降低 　　体液免疫异常:免疫球蛋白IgG、IgA水平都增高 5、腹水检查 　　一般为漏出液 　　但如果并发自发性腹膜炎：腹水透明度降低，比重就介于漏出液和渗出液之间，白细胞计数增多、如并发结核性腹膜炎：以淋巴细胞增多为主 6、影像学检查 　　食管钡餐检查：食管静脉曲张可见虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损；胃底静脉曲张可见菊花样充盈缺损 　　CT和MRI：肝左右叶比例失调，肝表面不规则，脾大，腹水 　　B超：肝脏缩小、回声异常，门静脉增宽 7、内镜检查：食管静脉曲张 8、肝穿刺活检： 　　　细胞学--有无癌细胞 　　　组织学--有无假小叶形成 9、腹腔镜：看肝脏、脾脏形态、取活检 常见并发症 一、上消化道出血：为最常见并发症 二、肝性脑病(定义)：是由严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合症，其主要临床表现是意识障碍，行为失常和昏迷。 三、各种感染：肺部、胆道、肠道、腹腔-自发性腹膜炎 四、肝肾综合症(功能性肾衰竭)：肾脏本身无重要病理改变 其特征表现：自发性氮质血症、稀释性低钠血症、少尿或无尿、低尿钠 五、肝肺综合征 　　三联征：严重肝病、肺血管扩张和低氧血症 六、原发性肝癌 七、电解质、酸碱平衡紊乱 　　主要表现为低钠血症、低钾低氯血症与代谢性碱中毒 诊　断 1、相关病史：病毒性肝炎、长期饮酒、血吸虫病等 2、肝功能减退和门静脉高压症的临床表现 3、肝脏质地坚硬、表面有结节感、脾大、腹水征阳性