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华法林使用的几点注意事项 张培 2009-5-26 目前华法林治疗存在问题 治疗窗窄 药物起效和失效缓慢 疗效受食物和药物的影响 需要频繁调整药物剂量 医师主观上不愿意给患者使用华法林治疗 患者依从性不好 华法林作用机制 N端谷氨酸残基γ-羧化 构型变化 磷脂表面基团结合 VitKO还原酶－对华发林敏感 Vit K1还原酶－对华发林不敏感，所以补充VitK1可逆转华发林的抗凝作用 对已活化因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅱ无影响 因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅱ半衰期：6、24、40、60h 抗凝和抗栓作用是分离的 II因子和X因子比VII因子和IX因子在抗栓作用更重要 由于凝血酶原（II因子）半衰期为60～72小时，肝素和华法林至少重叠4天（如VTE） 华法林作用机制 华法林抗凝的安全有效强度 INR 1.0 1.5 3.0 4.0 2.0 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 血栓栓塞事件发生率 出血事件发生率 前瞻、随机、对照研究，华法林平均剂量 3.19±0.69mg 抗凝剂靶剂量--抗血栓与出血间平衡 1.2-1.5 1.5-1.9 = 3.0 3.0 0 2.0-2.5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 卒中率 严重出血率 7.5 2.0 2.7 9.0 靶标范围 2-3 老年人1.6 - 2.5 % INR 华法林维持阶段剂量的调整（以靶目标2-3为例） INR 剂量调整 1.5 每周剂量增加20%，一次补足一周的20% 1.5-1.9 每周剂量增加10% 2.0-3.0 不变 3.1-3.9 不变，一周后复查，如仍在此水平，每周剂量减少10-20% 4.0-5.0 停用一次，每周剂量减少10-20%，2-5天后复查 注意：华法林剂量调整后数天INR才会变化，故剂量调整不要太频繁 华法林剂量预测 INR基线值较高、血清白蛋白浓度较低及同时服用胺碘酮的患者，华法林初始剂量应减少 127例抗凝治疗患者， 体重、血清白蛋白浓度及INR基线值都会影响华法林的疗效 Ann Pharmacother 2002；36：1845 华法林剂量预测 患者特征与华法林用量有关146例服用华法林的成年患者，从病历中收集患者的一般情况、华法林剂量、化验结果、合并用药情况等资料。通过问卷调查表估计病人的维生素Ｋ摄入量 Logistic回归分析确定预测华法林剂量需＞5mg/d的病人特征 年龄＜55岁、男性、非洲裔美国人、维生素Ｋ摄入量＞400 μg/d以及体重≥91Kg INR异常升高的处理建议 INR 5 9 20 减量或 停用一次 停用1-2次 VK1 1-2.5mg #VK1 2-5mg 停用 VK1 3-5mg 严重出血/严重过量 静脉VK1（10mg） 新鲜血浆或浓缩凝血酶原 VK1/12小时 *出血危险因素：近期出血病史，酗酒，肝肾功能不全，应用阿司匹林或其他非甾体抗炎药 #急诊手术或拔牙，快速逆转 华法林过量时INR的回落情况 INR在3~4之间者，平均需要停药2天，对INR4.0者，需要停药4~5天 高INR治疗策略 停用华法林INR可在几天后降到正常。静脉、皮下或口服维生素K1， INR将在24小时内降到正常。 高剂量的维生素K1（如：10mg）可过度降低INR，并在一周内引起华法林抵抗。 静脉输注维生素K1起效快，但可引起过敏反应，没有证据显示减少剂量可避免这一少见而严重的并发症。 维生素K1皮下注射效果不可预测，有时起效延迟。 与之相比口服给药具有方便、安全、疗效确切的优点。口服低剂量的维生素K1能有效降低华法林引起的高INR， INR在4-10之间时，口服1.0-2.5mg维生素K1? 已足够，当INR10时需口服5 mg维生素K1 。 输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物 出血问题的处理 需要根据出血程度不同，逆转抗凝效果 维生素K补充过多，会在肝脏蓄积，使患者在1周内对华法林没有反应 如出血发生在INR超过治疗范围时，对血栓栓塞高危患者，一旦出血中止，造成出血的原因纠正，就应开始应用华法林 如出血的危险持续存在，可考虑将INR的目标值下调0.5 华法林的应用 53例患者华法林应用的剂量范围：1mg~6.5mg，平均2.98mg 年龄≥75岁的患者，华法林的平均维持剂量（2.3mg）显著低于年龄75岁患者（3.02mg） 女性患者华法林的平均剂量（2.2mg）显著低于男性患者（3