我的社区高血压管理方案.pptVIP

西湖区北山街道社区卫生服务中心 西湖区北山街道社区卫生服务中心 我的慢病管理方案 西湖区北山街道社区卫生服务中心 我的高血压管理方案 赛区：浙江省杭州市 单位：西湖区北山街道社区卫生服务中心 姓名：巴观平 电8004 社区慢性心脑血管疾病 主 要 内 容 高血压流行病学 一 我们管理的社区高血压情况 二 社区高血压管理方案 三 高血压的管理案例分析 四 高血压流行病学 中国人群高血压患病率持续升高 1959 1980 1991 2002 (N=500,000) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 18.8 5.1 7.7 12.6 (N=4,000,000) (N=900,000) (N=270,000) 高血压患病人数 (%) (年) 我国高血压患病人数达2亿,以每年1000万的速度递增计 中国高血压指南 2009 20.0 世界各地高血压患病人数比较 中国高血压人数众多 高血压患病人数 (百万) 市场经济 体制国家 前社会主 义经济国家 印度 拉美及 加勒比海地区 中东/伊斯兰 国家 中国 亚洲其他地区 及岛屿国家 非洲撒 哈拉地区 男性 女性 98.5 83.1 2000 2025 151.7 147.5 高血压情况 目前上保社区有高血压患者299人 男性128人 , 女性171人 60岁以上241人, 60岁以下58人, 年龄最小的才20周岁 一级管理 71 人 二级管理188人 三级管理 40 人 社区高血压管理的目的 提高高血压人群的知晓率、治疗率和控制率 1.提高高血压患者检出是防治工作的基础 2.强调正确的血压测量方法 3.提倡患者家庭自测血压 4.正常成人每2年测一次血压,易患人群半年测一次血压 5.重点人群（35岁以上）首诊测血压 降压达标，减少心脑血管病的发生和死亡 社区高血压管理方案 社区人群 高血压 筛查 检查评估 危险因素 靶器官损害 并存疾患 检出继发性高血压 低危 （一级管理） 随访6个月 血压高于140/90 开始药物治疗 3个月一次 血压、体重等 血压达标 中危 （二级管理） 随访3个月 血压高于140/90 开始药物治疗 2个月一次 血压、体重、RF 等 高危 （三级管理） 立即开始 药物治疗 至少1个月一次 血压、体重、RF等 血压未达标 或需转出者 检出 诊断评估 开始非药物治疗 开始药物治疗 随访管理 规范治疗 上级医院 开始健康教育并持之以恒 高血压危险分层 常规随访 随访内容 转回 社区高血压防治管理流程图 社区高血压患者筛查方法 门诊就诊 1 上门建立健康档案 2 居民体检 3 义诊,健康讲座,“三个一”入户 4 社区高血压随访管理 家庭访视 门诊就诊 电话随访 健康e站 高血压网格化管理 501 出租户 502 出租户 503 汪静安 男 79 章海珠 女 77 糖尿病(中医：消渴) 401 季芬华 女 88 高血压病 （中医：眩晕） 郭惠芳 女 60 402 毛锦浩 男 63 (丧偶) 403 冯永清 男 79 前列腺增生 （中医：癃闭） 301 严增洪 男 86 前列腺增生 （中医：癃闭） 302 王雪花 女 77 高血压病 (丧偶) （中医：眩晕） 303 李建萍 女 54 韦德龙 男 59 韦康康 男 26 201 姚加基 男 69 202 出租户 203 出租户 101 102 103 营 业 房 北山社区卫生服务中心 1.楼道共5层，共12 户( 4户出租, 3户营业房)； 2.总人口数：12人，60岁以上8人，(60-69岁1人， 90岁以上0人)；孕妇0人 3.慢性疾病分布:高血压病（中医：眩晕）2 人，糖尿病（中医：消渴）1人 4.其他:前列腺增生 2人,帕金森1人. 高血压信息化管理 高血压管理案例分析 病 例 分 享 患者吴阿姨,女性,69岁,因“反复头晕半月，加重一天”就 诊，伴恶心、