致命性心律失常的治疗PPT.ppt

高危预激综合征 预激综合征的室颤多由心房颤动演变而来。 Compbell等报告32例预激综合征的房颤中8例证实有室颤，而68例无房颤患者中仅4例发生室颤。预激综合征的房颤是否演变为室颤，主要取决于旁路传导特性。当旁路前向有效不应期很短时，房颤经旁路作1：1房室传导而演变为室颤。 Panti等观察到7例心房颤动演变为室颤，其旁路前向有效不应期为233±41ms。 KLein报道31例预激综合征的室颤中25例是由于心房颤动发生快速心室反应所致。 房颤时房冲动以极快频率经旁道在室易损期到达心室亦会引起室颤。再预激室颤的发生还可能与长时间心房颤动发作引起低血压和缺氧而降低致颤阈和在心室易损期发生室性早搏(RonT)等因素有关。 高危预激综合征-临床表现 临床表现取决于心室率快慢，心动过速频率、持续时间，是否有器质性心脏病及其严重程度等。 若激动完全由房室结下传，心室率一般在160～200次／分，患者有胸闷、气短、头晕等症状。 若心房颤动由旁路下传，则心室率在200次／分以上，部分可达300次／分，血液动力学改变类似室速，患者可出现眩晕、晕厥，甚至心力衰竭及休克。 若下传的激动落在心室易损期即可诱发室扑及室颤，导致功能性心脏停搏。 部分心房扑动或心房颤动患者激动由旁路下传但心室率在130～160次／分时也可出现严重的血液动力学障碍。 高危预激综合征-治疗 高危预激综合征是一种危险的心律失常，学受损程度。包括急诊复律和预防治疗。 治疗方法取决于心室率的快慢和血流动力 急诊复律治疗：高危预激综合征容易发生血流动力学障碍，因为除了心室率过快外，心室激动顺序不正常，随时有猝死危险，所以应急诊复律治疗。 药物治疗有时难以奏效或使之恶化，故如有条件应首选经体表直流电复律。 电复律能量常用100～200J。恢复窦律后可使用普卡胺、奎尼丁、胺碘酮等药物，这些药物可减少心房异位搏动及房颤的复发，同时也可延长旁路不应期，即使发生心房颤动，也可使心室率不致过快。 高危预激综合征-治疗 药物复律应针对旁道前传，能延长旁道前传有效不应期及心房有效不应期减慢房内传导进而减慢心室率，或者中止房内紊乱性折返恢复为窦性心律。 常选用Ia/Ic和Ⅲ类抗心律失常药物。如奎尼丁、普卡胺、普罗帕酮、胺碘酮。近年来有报道氟卡因2mg／kg静注，可使100％心房颤动迅速恢复为窦性心律。也有报道普罗帕酮35mg静注无效者，再静注利多卡因50mg，5～10分钟内转为窦性心律。 高危预激综合征-治疗 联合用药可增强疗效，并可因用量减少而降低药物的毒副反应。 在临床治疗中显示普罗帕酮与Ia/Ic和Ⅲ类药物并用都能进一步增强疗效。 对高肾上腺能状态下有发生重复心室反应危险者可用p受体阻断药。 地高辛使大约1／3的预激综合征的病人旁路不应期缩短，若合并心房颤动，心室率反而加快， 因此当预激综合征合并心房颤动时禁用洋地黄制剂。静注维拉帕米也可延长正常传导组织不应期而使旁路传导更为容易，故亦应禁用。 利多卡因对旁路不应期的影响不固定，有使用后心室率反而加快的报道。 对院外发生心脏骤停的存活者可在电生理室进行系列药物试验。 若用药达稳态浆浓度对重复程度刺激，如不能再诱发出持续性室速者提示长期治疗能取得较好疗效； 而对于药物试验中仍然能诱发出持续性室速者，则提示有再发心脏骤停的高度危险，这一药物的远期疗效将不满意。但是关于系列电药理试验的预测准确性报道不一。 室性心律失常—电生理检查 室性心律失常—临床表现 取决于室性心律失常的病因、类型，有无器质性心脏病及其程度，原有的心功能状态等。室早及室速轻者可无明显自觉症状，严重者可出现心悸、眩晕、先兆晕厥、晕厥、低血压、休克、心功能不全、心绞痛、甚至猝死。听诊发现早搏后S1增强，S2减弱。室速时有房室分离体征。包括S1强弱不等，收缩压高低变化不一，有时可听到S4、收缩期奔马律，第一及第二心音分裂，但不恒定。 室扑及室颤者典型表现：意失丧失或四肢抽搐。抽搐常为全身性，持续时间长短不一，可达数分钟，多发生于室颤后10秒内；心音消失；脉搏消失；呼吸呈叹息样，以后呼吸停止，常发生在室颤后20～30秒内；昏迷，常发生在室颤30秒后；瞳孔散大，多在室扑或室颤30～60秒出现；血压测不到。 室性心律失常—鉴别诊断 室速应与宽QRS波的室上性心动过速伴室内差异性传导相鉴别。 室速QRS波群增宽，间期≥0．12秒， 室上速伴室内差异性传导时，QRS波群间期亦≥0．12秒。 此外，原有束支传导阻滞伴发的室上性心动过速和旁道前向传导的房性心动过速、心房扑动、心房颤动及预激综合征逆向性房室折返性心动过速，预激综合征伴功能性束支阻滞的顺向性房室折返性心动过速均可见其QRS波群增宽。 室性心律失常—鉴别诊断 室性心律失常—高危室早的治疗 梗死后72小时内发