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大衛與黛安娜基金會獎助學金申請書 申請人姓名 性別: □男 □女 黏貼一張二吋半身彩色照片 班級座號 科別 --- 學號： 就讀學校 臺北縣立泰山國中 身份證字號: 出生日期 民國 年 月 日 住家電話：　　　　　　行動電話： 聯絡人姓名(監護人) 住家電話: 行動電話: 聯絡地址 臺北縣泰山鄉 一、目前有接受其他私人單位獎補助情形： 獎補助事項 獎補助單位 獎補助金額 獎補助起迄時間 備註 二、家庭所有成員狀況： 稱謂 姓名 年齡 職業及年收入 稱謂 姓名 年齡 職業及年收入 三、導師意見： 導師簽章： 四、申請應備文件： (1.助學金申請表 (2.學生證正反面影本 (3.全家人口最近三個月內全部戶籍謄本 □4.各類身分別證明( □低/中低收入戶證明 □身心障礙手冊影本 □特殊境遇婦女之子女證明) □5.弱勢家庭或急難救助者之其他相關證明文件(□失蹤證明、□在監證明、□離婚協議書...等視個別家庭狀況而定）。 □6.最近一年全戶所得稅清單及財產清單。 □7.其他 五、家庭住家狀況 目前住屋為 □自有(房貸 元) □租賃(租金 元) □其他: 六、是否居住在學區內：□是? □否 上下學方式： 每日到校交通費(如有轉乘，請詳述每段票金額): 住家到學校所需時間: 交通工具： 乘車區間： 七、1.同意審查人員如有基於個案評估及審核之必要調閱本人及家屬之戶籍或所得財產有關資料。 2.同意審查人員如有基於個案評估及審核之必要時，派員至家庭訪視。 3.填寫表單暨所有申請資料如違事實，願意無異議接受取消申請資格之結果。 4.敬請備齊所有申請文件 ,如有缺件或不符資格及申請標準,願意無異議接受取消申請資格之結果。 監護人簽名蓋章： 申請人簽名蓋章： 西元日期：2009年 月 日 學校勾選初審結果: 通過(原因: ) 未通過(原因: ) （蓋職章）承辦人: 教務主任: 校長: 大衛與黛安娜基金會獎助學金申請書-參考樣本 申請人姓名 劉o o 性別: □男 (女 黏貼一張二吋半身彩色照片 班級座號 80916 科別 不用填 學號：750200 就讀學校 臺北縣立泰山國中 身份證字號: 出生日期 民國 年 月 日 住家電話：　　　　　　行動電話： 聯絡人姓名(監護人) 住家電話: 行動電話: 聯絡地址 臺北縣泰山鄉 一、目前有接受其他私人單位獎補助情形： 獎補助事項 獎補助單位 獎補助金額 獎補助起迄時間 備註 二、家庭所有成員狀況： 稱謂 姓名 年齡 職業及年收入 稱謂 姓名 年齡 職業及年收入 三、導師意見： 導師簽章： 四、申請應備文件： (1.助學金申請表 (2.學生證正反面影本 (3.全家人口最近三個月內全部戶籍謄本 □4.各類身分別證明( □低/中低收入戶證明 □身心障礙手冊影本 □特殊境遇婦女之子女證明) □5.弱勢家庭或急難救助者之其他相關證明文件(□失蹤證明、□在監證明、□離婚協議書...等視個別家庭狀況而定）。 □6.最近一年全戶所得稅清單及財產清單。 □7.其他 五、家庭住家狀況 目前住屋為 □自有(房貸 元) □租賃(租金 元) □其他: 六、是否居住在學區內：□是? □否 上下學方式： 每日到校交通費(如有轉乘，請詳述每段票金額): 不用填 住家到學校所需時間: 交通工具： 乘車區間：不用填 七、1.同意審查人員