小规模修缮业者名簿登载申请书.doc

小規模修繕業者名簿登載申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※???記入不要です 申請区分 受付担当 ※ 新規　?　継続 ※ 　　　相模原市長 　あて 　　　　 　　　　　平成　　年 　月 　日 平成２１?２２年度に相模原市が発注する小規模修繕の業者名簿に登載を希望するので、関係書類を添えて申請します。なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は事実と相違ないことを誓約します。 小規模修繕業者名簿登載申請のため、相模原市の法人市民税、市県民税、固定資産税?都市計画税、軽自動車税、事業所税、特別徴収税額納入金の課税状況?納税状況等につき、関係公簿を調査することに同意します。 （ふりがな） 　　商号又は名称 （ふりがな） 　代表者職氏名 　本店（社）の所在地　　　　〒　　　　　－ 　　　　　　　相模原市 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電　話　　　　　(　　　　　)　　　　　　　　　　　ＦＡＸ　　　　　(　　　　　)　 　　 携帯電話　　　　　(　　　　　) 実　　印 使用印鑑 実印使用の場合は斜線 営業年数 　　　年　　 月より　　　　　　　　年間 資本金 　　 　　 　　千円 年間工事完成高 （最近の決算から）　　 　　 　 　千円 職員数 人 建設業許可 有 ? 無 有の とき （　　　　　　 　　　 ） 許 可 （　般　?　特 　－　　　 　） 　第（　　　　 　　　　　　） 号 種 類 （　　　 　　　　　　　　 　 　　　　　 　　　　　　） 登載を希望する修繕の種別及び実績（受注状況） 登載を希望する修繕の種別 希　　望 (○をつける) 修繕の種類 コード 主な　例示 土木 Ａ 舗装?側溝など 建築 Ｂ 木造建築物など 内装 Ｃ－１ １．建具（扉、サッシ、襖等） Ｃ－２ ２．畳 Ｃ－３ ３．天井、床など 設備 Ｄ－１ １．電気設備など Ｄ－２ ２．給排水衛生、空調設備など 造園 Ｅ 植栽、公園など その他 Ｆ 上記に分類されないもの (具体的に手掛ける内容を記入) 修繕（工事）受注状況 　 （希望修繕種別に関する主な実績を記入してください） コード 履行時期 発注者 内　　　 　　　容 請負金額 　 　千円 　 　千円 　 　千円 　 　千円 　 　千円 　 　千円 　 　千円 きりとり 〒２２９－８６１１ 相模原市中央２丁目１１番１５号 相模原市役所　契約課　契約係 『小規模修繕業者名簿登載申請書』在中 きりとり 1 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　－　　－ 申請書１/２ 登載申請書の作成者及び連絡先 （行政書士等の委任を受けた作成者は押印してください） 作成者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 連絡先 ＴＥＬ 申請書２/２ 備考欄（得意とする業種等自由に記入してください）