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广东省计算机信息系统安全专用产品备案申请书 申请单位： 填表日期： 广 东 省 公 安 厅 填表须知 仔细阅读《信息安全等级保护管理办法》、《广东省公安厅关于计算机信息系统安全保护的实施办法》、《广东省安全专用产品备案工作管理办法（试行）》，并按照其要求如实、详细地填写本申请书所有项目。表6由公安机关填写，其余表由申请单位填写。 应按照申请书原有格式进行填写。如填写内容较多，可另加附页。 须提交本申请书（含相关证明材料及其他附件）纸板一式两份，同时提交一份对应的电子文档。要求盖章的地方，必须加盖公章。 除填写本申请书外，还应提交以下4个方面材料作为附件集中附后： 附件1：表1要求的营业执照副本复印件； 附件2：表2要求的业务技术人员的身份证件和相关资格证书复印件； 附件3：表3要求的计算机信息系统安全专用产品原代码，销售许可证复印件，以及 产品专利证书、版权登记证书或其他自主知识产权证明的复印件。 附件4：表4要求的企业获奖、标准和其他资质认证相关证书。 在公安机关审查时，申请单位须提供原件供核对。 专项备案的效力只及于申请书中列明的计算机信息系统安全专用产品，有效期与销售许可证的有效期相同，期满须重新申请。 申 请 声 明 广东省公安厅网络警察总队： 我单位保证符合《信息安全等级保护管理办法》和《广东省公安厅关于计算机信息系统安全保护的实施办法》的要求，在此正式提出计算机信息系统安全专用产品备案申请，并承诺按照要求提供所有信息真实，并配合备案审查活动。 申请单位（盖章）： 申请日期： 年 月 日 表1 企业基本情况 单位名称 所属/主管部门 详细地址 通信地址 邮政编码 法人代表姓名 总经理姓名 备案联系方式 联系人：　　　　　　　 电　话：　　　　　　　　 　　 手机： 传　真：　　 　 　　　 传呼： E-mail：　　　　　　　　 　 企 业 注 册 情 况 注册号 注册资本 （万元） 成立时间 企业类型 经营范围： 主要股东及持股情况 主 要 股 东 持股比例 中国公民或者组织持股比例 企业总人数 专业技术人员构成情况 总人数 本科学历人员 硕士学位人员 博士学位及以上人员 人数 占工程技术人员百分比 人数 占工程技术人员百分比 人数 占工程技术人员百分比 已参加安全培训人数 备注： 1、备案工作联系人应当相对固定，如有变更，请及时告知。 2、企业类型、成立时间、经营范围应严格按照企业营业执照填写。 3、提供营业执照副本复印件（作为附件1）。 表2 业务技术人员情况 序 号 部门名称 姓　名 身份证号 职　称 学　历 毕业专业 毕业时间 从事岗位 技术特长 总 人 数 已参加公安机关组织的安全培训人数 备注：提供身份证件和相关资格证书复印件。（作为附件2） 表3 安全专用产品情况 产品名称 类别 型号 用途 许可证号 许可证有效期 备注：提供计算机信息系统安全专用产品原代码，销售许可证复印件，以及产品专利证书、版权登记证书或其他自主知识产权证明的复印件。（作为附件3）表4 企业获奖、标准和其他资质认证情况表 获 奖 情 况 序　号 项目名称 获奖等级 获奖时间 项目带头人 授奖单位 1 2 3 4 标准认证情况 序　号 标准认证名称 认证范围 认证时间 认证时效 认证单位 1 2 3 4 企业其它资质 序　号 资质名称 资质范围 认证时间 资质期限 认证单位 1 2 3 4 备注：本表应提供相应证书，作为附件6。表5 企业其他情况说明 企业及员工是否有违反有关信息安全法律法规的现象？ 　　　 产品明否有设置漏